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(湖北省襄樊市第一人民医院 441000) 近年来随着制药工业对中药新剂型研究的飞速发展，中药针剂不断涌现，由于类制剂克服了传统中成药生物利用度低，起效慢等缺点，已逐渐为临床医生及所青睐。随着临床应用日益广泛，使用量的增加，中药针剂不良反应(ADR)及致死病例的报道日益增多，其不安全性也逐渐引起医务工作者的重视。由于中药针剂引起不良反应的原因多方面而复杂。笔者根据文献报道及工作实践对临床应用中药针剂可能发生的ADR原因进行分析、讨论，以便为临床安全使用中药针剂提供参考。 1 ADR的定义 根据世界卫生组织(WHO)定义，ADR是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中给予正常剂量时药物出现的任何有害的与作用目的无关的反应。这通常也包括药物在临床合理应用的情况。 2 中药针剂ADR的成因 中药针剂是随着现代科学技术的发展而产生的中药新剂型。由于成分复杂，还不能做到提取有效成分的单体配制。未除尽的动植物蛋白、鞣质等杂质极易引起过敏反应，药物本身在生产或贮存中又可能产生新的杂质，临床不合理配伍，配制操作过程中污染等因素都可诱发中药针剂的ADR。因此，引起中药针剂ADR的原因是多方面的，分析如下。 2．1 药物方面 2．1．1 中药材的质量 中药材的质量受产地、采收季节影响很大，同一药物，因产地不同，生产环境不同，采摘时间不同，存放时间长短等，其药物的有效成分和毒性也不同，直接影响到中药针剂的质量。我国对中药材的加工炮制及质量控制到目前为止，还没有一套完整，统一的炮制方法和质量监控标准。各地区标准仍存在着差异，加上中药材因成分复杂性，很难制订出客观、完整的质量标准。因此，操作人员的技术水平，经验判断等直接影响到药材的质量。各生产厂家加工出来的中药质量也就不同，由于中药材质量控制缺乏保证，直接影响到中药针剂的质量，是导致ADR发生的影响因素。 2．1．2 药物稳定性 中药针剂来源于中药材的提取物，大多为复方组成，其成分比较复杂，不如化学药物成分单一。一般来说中药针剂的稳定性较西药差。中药材即使主要成分已明确，但是受研究方法、提取工艺等方面的影响，在有效成分提取的同时，其中的杂质能否除尽是制剂质量的关键。虽然是微量的杂质或不纯成分，存放过程中可能发生质量变化，导致不溶性微粒增加等而引发ADRL”。值得注意的是中药针剂的ADR与某些西药一样，往往和某一批号有关，提示制剂的生产工艺不稳，质量控制不严及药物稳定性差，是导致产生ADR的一个重要因素。 2．1．3 中药针剂生产及质量控制 由于中药针剂的特点，成分复杂，又缺乏统一的质量控制标准。生产厂家在生产过程中为了提高有效成分的溶解度，稳定性等而加入一些稳定剂，助溶剂等，在提取制备工艺中，一些异性蛋白的沉淀及其他杂质是否完全除去，同时中药针剂一般都有颜色，影响到澄明度检查，这些都可引发ADR。例如，中药针剂中普遍含有绿原酸的成分，而绿原酸是广泛分布于植物界的次代谢产物，有抗菌和抗病毒等活性。尤其在金银花、茵陈、鱼腥草等清热解毒类中药中含量较高。通常将其作为有效成分的定性或定量指标。已有研究证明，绿原酸具有较强的致敏性。清开灵同时含有绿原酸和动物蛋白。以 上药物在临床发生ADR报道率较高。除使用性因素外，也可能与其绿原酸的含量有关。在非清热解毒类注射剂中，虽然绿原酸可能不是活性成分，但在制备工艺中有可能未被除去，如脉络宁、刺五加中含有少量的绿原酸，使其成为过敏的原因之一。 我国为了提高中药针剂的质量，现已对中药针剂的质量标准由地方标准提高为国家标准。这对中药针剂的质量和安全应用起到了保障作用。 2．2 临床应用方面 2．2．1 微粒叠加在使用中药针剂过程中因多种原因而出现微粒叠加现象。导致微粒增加的因素有：①注射剂本身含微粒较多或药物未完全溶解；②配伍后由于溶剂的极性，pH值等影响，使某些药物的成分析出；③药物间发生物理或化学变化生成了沉淀；④配制后的液体放置时间过长，药液中微小粒子相互聚集生成较大的微粒发生沉淀；⑤配药或输液过程中的污染等． 此外，中药针剂的一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等胶体形式存在于药液中，药物与输液配伍后发生氧化、聚合反应或由于pH值改变，而使生物碱、皂苷等析出，产生大量不溶性微粒，而不溶性微粒增加是导致引起ADR的主要原因之一。 2．2．2 热原叠加 中药针剂静脉注射给药时，药物配伍应用是很常见的，多种药物的致热物质叠加在一起，有可能超过阀值，加之对大输液热原的检查并没有落实到定量，很容易发生热原反应。中药针剂输液过程的污染及热原量的累加也是导致引起ADR发生的原因。 2．2．3 溶媒、pn值及药物配伍的影响 有人对10种中药注射液加入到常用输液中，后进行微粒检查，结果表明，不溶性微粒显著增加，超过《中国药典》规定限度，其原因可能与pH的变化，溶媒改变使有效成分或杂质析出有关。中药针剂与输液或其他中西药注射液?昆合后发生配伍禁忌常呈现浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象。主要原因为混合后pH值发生改变。由于过度稀释影响到中药针剂中的助溶剂或稳定剂，而改变了药物的溶解度，导致了药物分解或沉淀，一般来说药物品种联用越多，配伍禁忌发生机率越高，输液中微粒数量越多，增加ADR的发生机率也就越高。 2.2．4 输液的滴速中药针剂滴注过快可引起局部血管刺激性疼痛，甚至发生静脉炎。滴速过快，由于单位时间内输进体内的致敏物含量或热原量增加达到一定量时易发生过敏反应及热原反应，因此静脉滴注过程中，应严格控制滴速，以40滴／min为宜。 2．3 个体差异中药ADR基本上无性别差别，但中药ADR发生率都与患者年龄有关。有统计表明，60岁以下者ADR发生率为6．3％，60岁以上为15．4％，80岁以上为25％。时颖华分析认为，中老年患者是ADR的多发人群。由于不同的个体在性别、年龄、生理、病理状态，尤其与遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面都存在着差异时，对药物不良反应的敏感性是不同的。因此，同一剂量，同一药物，绝大多数病例能耐受，但有的病例会出现ADR。据报道，用静脉滴川芎嗪注射液治疗脑梗塞10例，其中4例出现脑疝。这就是在脑梗塞的情况下，患者可能存在脑水肿的病理条件下而发生的。据文献报道，凡是具有过敏性休克体质的患者出现过敏反应，通常与药品剂量无关，他们在正常剂量或小于正常剂量的情况下即可发生严重的过敏反应。章兰云报道l例有过敏体质患者因肌注柴胡注射液2—3 min后发生过敏性休克。由于中药含有蛋白质、绿原酸等成分，具有产生过敏反应的基础，少数过敏体质患者用药后会发生严重的ADR。另外，老年人和儿童因其生理状态与成人有别，往往ADR发生率较高。特别是老年人一般伴有多系统疾病，抵抗力低下，脏器功能下降，对药物代谢能力降低。同时老年人的机体耐受力下降，易发生中毒和过敏反应。据吴洪文报道，在76例ADR中，55岁以上患者有44例，占61．1％。因此，个体差异对药物不良反应影响较大。尤其是儿童和老年患者在使用中药针剂时更应注意，谨慎用药。 3 预防措施 3．1 加快推进中药GAP的步伐建立中药材种植的GAP基地，从源头上解决中药原料的质量问题，是减少中药针剂ADR发生的重要举措。 3．2 加强中药生产过程的质量管理 尽快全面实施中药生产企业的GMP认证，加强中药注射液制剂生产过程中的质量管理，根据不同中药成分特点，制订出中药材质量及中药针剂质量管理的国家统一标准，保证中药针剂原料的质量及注射液质量，减少ADR发生。 3．3 改变中药无毒或小毒的偏见 无论医生或患者都应高度重视中药针剂不良反应的严重性，改变中药“有病治病，无病健身”的观念。消除“纯中药制剂无毒副作用”和“中药制剂比西药安全”等错误观点。增强对中药及中药针剂安全性意识，明确认识到中药针剂给药途径、药物疗效、安全性等已不同于传统制剂，它不再是传统意义上的中药，不能完全用中医药理论指导中药针剂的使用，应强调其“注射剂”的概念，即在使用中的安全性，不可盲目用药，以免发生ADR。应做到因病施治，合理用药。 3．4 合理应用中药针剂 注意药物间的相互作用和配伍禁忌。临床使用中药针剂，最好不要与其它药物配伍。剂量大、浓度高、疗程长是应用中药针剂中较常见的不合理现象，是影响用药安全性的重要因素。 3．5 药厂应生产输液型中药针剂 目前已有一些品种的中药针剂被直接生产成输液供临床使用，如：葛根素葡萄糖注射液(100m1)、鱼腥草注射液(100 m1)、苦参素注射液(100 m!)、刺五加注射液(250 ml)等输液型中药针剂直接静脉滴注，简化了操作程序，避免了用药过程中的交叉污染和不溶性微粒增加。 3．6 应用中药针剂时应注意如下几点： 应详细询问患者有无过敏史。对有过敏史及年老体弱、小儿等特殊人群要慎重用药。应用时要密切观察，一旦发生过敏反应，应立即停药，及时处理。 按照药品说明书中规定选择溶媒，注意药物浓度，严格按说明书使用剂量，不要随意加大用量。 护士配药时应认真检查药物的外观质量，仔细阅读药品说明书，了解药物理化性质、药理作用、注意事项、ADR提示等。如药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气等问题不得使用。在配液时应注意配制顺序，加药方法，尤其是粉针剂应注意先将药物充分溶解后再加入输液中，避免造成药物性微粒增加，导致ADR发生。 输液过程中要严格按照药品说明书规定控制滴速，尤其是对小儿及老年体弱患者更应注意。密切观察病人的反应。 注意多组输液的给药顺序。对需要静脉滴注多组液体的患者，应注意将含有中药注射制剂的一组液体首先使用，以免发生过敏反应时易于鉴别致敏药物。如果同时应用抗菌药物，在两组液体输注之间，最好使用一组普通液体，将两药分开输注。 加强中药针剂的质量监控。医院药剂科应规范进货渠道，严格控制药品质量，对中药针剂进行必要的质量检查和质量跟踪，把好药品质量关，确保临床用药安全，减少中药针剂不良反应发生。 认真贯彻、执行ADR报告制度。加强对中药及中药针剂ADR的监测工作，及时报告中药针剂在临床应用中出现的ADR，减少ADR不报或漏报现象，有效形成对发生较多ADR药物的预警机制。加强对上市后的中药针剂再评价工作，提高中药针剂的安全性，减少ADR发生，保障临床用药安全，提高临床用药依从性及治疗效果。 |
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