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1967年，人体同种原位心脏移植手术首获成功。经过近百年来世界各国学者的艰辛研究与临床实践，新型免疫抑制剂的临床应用，以及手术技术的提高和改进，同种心脏移植术已日益成熟，但仍有许多方面有待进一步提高。就心脏移植现状与有关问题，笔者日前采访了第四军医大学西京医院心血管外科中心主任易定华教授。 ■心脏移植在全球广泛开展 易定华教授首先介绍，全世界有300多个心脏中心进行心脏移植，总例数已超过7万多例，每年有3000多例。心脏移植30天手术死亡率为5%~10%。2005年，国际心肺移植注册协会报告70201例心脏移植，1年存活率79%，以后每年以4%死亡率递减。也有人报道1年存活率在87%左右，5年存活率达65%，10年达45%以上，最长存活病例已超过28年。改善存活时间与新型免疫抑制剂的应用和减少致命性感染有关。全球每年完成婴儿和儿童心脏移植350~400例，美国斯坦福大学、哥伦比亚大学等约有30个以上机构设小儿心脏移植组，综合多中心报道4410例小儿心脏移植的数据分析发现其1年生存率80%，5年存活率65%，9年存活率60%。根据国际多中心研究结果显示其死亡原因22%为急性心衰，22%为感染，15%为排斥反应。随着移植时间延长，冠状动脉病变和恶性肿瘤等也是主要死亡原因。手术后6个月内感染和排斥是大部分患者死亡原因，死亡率增加的其他相关因素为机械呼吸依赖、再次心脏移植、手术前应用心室辅助装置或球囊反搏、受体年龄>65岁、供体年龄>50岁、受体或供体为女性。 易教授说，目前我国心脏移植同国外比较存在很大差距，国内有几十个单位开展心脏移植，如哈尔滨、福建、北京、上海、西安等地大的中心。但总心脏移植例数大约300例，技术和经验方面同国外相比仍有较大差距，尤其是脑死亡立法工作存在很大难度，供体数量少，但近几年有较好的发展趋势。 ■7大关键环节需认真对待 在谈到心脏移植手术存在的有关问题时，易定华教授结合文献分析及其进行的心脏移植经验，7个关键环节给笔者做了介绍。 供、受体组织的相容性检测 相容性检测包括ABO血型和HLA检测，以及淋巴细胞毒交叉配合试验和群体反应性抗体检测。器官移植的研究表明ABO血型检测是避免急性排斥反应的首要条件，供、受体间HLA-Ⅰ、Ⅱ类分子匹配是保证移植器官长期存活的重要条件。国内由于供体来源的局限性和详细查体困难，选择上有一定特殊性，特别是HLA检测的及时性不够，对于HLA检测在移植早期的意义也有很多争论。易定华教授介绍，西京医院除常规进行HLA检测外，还应用了“氨基酸三联”体方法评估和预测排斥反应发生，即以40个可能有抗原性氨基酸位点为基础，比较每个位点3个氨基酸序列，来确定可接受的HLA匹配，较HLA传统检测方法更为精确和实用。 受体的选择 受体患者的肺血管阻力应小于6Wood单位，国内报道有两例术前肺血管阻力大于8Wood单位，接受心脏移植后并发急性右心衰竭而死亡。因此，患者循环状况对肺血管阻力的影响应当引起重视，当患者反复出现心功能衰竭时，全身水钠潴留比较明显。由于左心泵血功能受到限制，肺循环大量淤血，必然会导致毛细血管楔压的升高。如患者右心功能尚可的情况下测量肺动脉压力、肺毛细血管楔压会明显升高，种情况下计算的肺血管阻力并不能真正体现出患者肺血管的实际情况，西京医院有两例患者入院后漂浮导管检查的结果和经过纠正后的结果有明显差异，后者比前者明显减低，而两次的特殊药物剂量相同。因此应当在患者全身状况尽可能的纠正的情况下进行漂浮导管检查。 此外，应在患者全身脏器尚未出现不可逆性变化前进行手术。易定华教授说，他们医院早期有部分病例术前即有肝功能不全，术后恢复极为困难，仅有一半左右的患者肝肾功能能够缓慢恢复。绝大部分患者被迫需要进行较长时间的血液透析，这一方面使术后肺功能、心功能的恢复以及循环调整面临极大的困难，另一方面长时间的侵入性操作使患者感染的可能性成倍增加。因此应当尽可能的在术前调整好患者的全身状况，避免不必要的风险。 手术方案的选择 国外文献报道认为，双腔静脉吻合的术式较标准术式能够减少十字结构扭曲引起的关闭不全，并去除了受体自身的右房后壁和窦房结从而减少心律失常发生的可能，保留了右房结构的完整性，且房室结功能较好，但相应地延长了手术时间。国内研究两种手术方式认为未发现两者之间有明显的差异。西京医院28例患者均采用标准术式，仅1例患者术后B超发现三尖瓣在收缩早期存在微量反流，返流量0.2毫升，连续随访未发现明显变化。所有患者术后均未发现心律失常的情况。因此易定华教授认为标准术式同双腔静脉吻合法比较无明显差异，且操作相对简单，体外循环时间较短，有利于减少体外循环并发症的出现。 围手术期循环变化 移植手术前，患者由于长期的慢性心衰，虽经术前调整，但或多或少会存在水钠潴留的情况，因此术后总的循环状态是以容量控制为主。术后早期，可能存在有心脏停跳的打击和冷缺血后心肌顿抑，心脏的收缩功能受到影响，此时主要应解决的是心肌收缩力的问题，应当在适度的容量下加强正性肌力药物的使用，过多补充容量反而会加重右心的前后负荷，严重的可能导致右心功能衰竭。在渡过心肌恢复期后，移植心脏有力的工作使循环处于高动力状态，且由于术前的低心排导致外周末梢循环处于高阻力状态，因此扩血管药物的使用要较正性肌力药物的使用时间要更长一些。同时根据出入量严格控制容量，一方面有利于血压的控制，另一方面在保证外周循环的前提下减轻心脏负担，有利于移植心脏进一步恢复。 手术后感染的防治 心脏移植后由于免疫抑制剂的大量应用、长期心衰患者营养状况下降、机体抵抗力下降、手术创伤、留置各种导管和频繁的医疗操作，都是造成感染的易发因素。术后早期应用广谱抗生素是预防感染的一个重要措施，但如未发现感染迹象应酌情减量或停药，避免使用不当引起菌群失调而增加霉菌感染机会。易定华教授介绍，西京医院4例心脏移植早期死亡病例，死亡原因中除1例为多脏衰外，3例与霉菌感染直接相关，1例肾衰透析后出现肺部曲霉菌感染后使用大扶康和两性霉素B而艰难治愈。感染已经成为移植手术失败的主要原因，且一旦出现感染则很难控制，因此采取以下措施是必要的：严格无菌操作，预防为主；避免过量使用免疫抑制剂；没有感染迹象，尽早停用预防性的广谱抗生素；加强检测，如发现感染则根据药敏结果有选择性使用抗生素；尽早撤除各种侵入性监测装置和管道，尽早下床活动。 免疫方案的选择 目前心脏移植免疫治疗方案主要是环孢霉素A和他克莫司、骁悉和硫唑嘌呤之间相互搭配并结合强松的三联免疫抑制方案。环孢霉素A对于肝肾功能特别是肾功能影响较大，而他克莫司对于血糖影响比较明显。在免疫诱导方案中，早期的普乐可复加骁悉方案对于术后肝肾功能影响较大，赛尼哌和抗胸腺免疫球蛋白（ATG）因患者具有良好的耐受性和高效免疫抑制活性，对肝、肾无明显毒性作用，易定华教授在2003年以后将赛尼哌作为首选，不仅能够有效的抑制术后早期的急性排斥反应，而且减轻了肝肾功能的损害，术后IL-2受体饱和效果维持时间较长，可以在手术后逐步使用免疫治疗方案，亦有利于感染的防治。术后缓慢采用普乐可复过渡，10~14天后考虑患者经济因素改用环孢霉素A。术后早期普乐可复血药浓度保持在12~15微克/升，患者无一例出现急性排斥反应，说明免疫抑制的力度是足够的。免疫抑制剂应用以控制患者不发生排斥反应的最低剂量为原则。当出现急性排斥反应时，应用大剂量激素进行冲击治疗仍为首选。 医疗费用问题 许多需要进行心脏移植的患者都经过了反复长期的住院治疗过程，消耗了大量的财力、人力。易定华说，西京医院接受的患者主要来自西北地区，很多患者还来自边远地区医疗，费用对他们影响很大。降低费用的关键是：掌握手术指征，确保手术质量；合理使用各种药物，包括免疫抑制剂和抗生素、蛋白等，在可能的情况下合理简化用药，这样也能避免滥用药物引起的病情变化；将监护和清洁隔离分离开，患者在手术后5~7天病情已经趋于稳定，特殊药物可以停用，全身免疫状态也在逐步恢复，大部分患者仅需要3~5天的监护和6~8天的清洁隔离，从而减少监护费用。 □张中桥 |
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