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(南京中医药大学，江苏南京210029) 笔者临证观察到，许多免疫性疾病、胶原系统疾病以及一 些不明原因的发热、顽固性内科杂症等，有类似于膜原证候的热型和其他症状；且用开达膜原法治疗疗效显著。因此，笔者认为，对膜原证作一些理论探讨和临床分析，可以提高对它的辨证水平，并对提高某些疑难病证、顽固性病证的临床疗效具有指导意义。 1 关于病因、病位、病机的探讨 膜原一词首见于《素问．疟论》“邪气内薄五脏，横连膜原”。〈内经〉称“膜”者，主要以其形态而言，如《素问。平人气象论》云：“脏真散于肝，肝脏筋膜之气也．”《素问。太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连耳。指出膜原为人体内的筋膜组织；同时，也指出膜原与血脉之间有不可分割的联系，如《素问．举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”及“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”而《灵枢．百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，……留而不去，则传舍于络脉，……留而不去，传舍于经，……留而不去，传舍于输，……留而不去，传舍于伏冲之脉，……留而不去，传舍于肠胃，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。”认为邪气自表而入，今邪气传至肠胃，竟传出于肠胃之外，就代表募原对于邪气有特殊的“招募”性。 后世医家对膜原学说有了进一步的认识。吴又可《温疫论》首先提出邪伏膜原之说，他认为：“邪自口鼻而入，所客内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即内经所谓横连募原是也。还指出：“此邪不在表，汗之徒伤表气，热亦不减：又不可下．此邪不在里。下之徒伤胃气，其渴愈甚。”其后，温病学家续畅其意，如叶天士云：“时令湿热之气，触自口鼻”则“募原先病”，“由募原分布三焦”。薛生白云：“湿热之邪……邪由上受，……病多归膜原”，“湿热阻遏膜原”。俞根初云：“所伏之邪，在膜原则……病多湿温。”上述温病学家认为，病在膜原是一些温病初起时的病理阶段，病在膜原由多种因素所致，以湿热病邪为多见，认为膜原一为半表半里之所，内近三焦，邪入膜原易致三焦气化失司，湿浊积聚，曰久而生郁热：二是胃肠受病，酿生湿热之邪，可致三焦不利，形成湿热困阻膜原。病在膜原是邪毒初犯，客于半表半里，蕴育变化的阶段，此期多见于急性热病或传染病的初期阶段，以气血郁阻、秽浊瘀滞为特点，表现为寒战高热或寒热往来如疟，体温波动上升，舌苔厚膩如积粉。 综观〈内经>注家论点及近代温病学家之说，膜原的具体形态和位置不甚确定，“膜原”可有广义、狭义之分。广义者，指筋膜所在，或空隙之处；狭义者，指温病某一特定的半表半里病位。有人认为“膜原”之部位既不在上焦，也不在下焦；既不在肌表经络，又不在脏腑之内，故属半表半里。亦因位居中焦。为上中下三焦之必经处，故又曰“三焦之门户”。 笔者认为，病在膜原更重要的意义在于它揭示了疾病的病理变化阶段，判断是否为病在膜原或邪伏膜原，主要看病机。病机是湿热淹滞难化，甚或秽浊、痰瘀胶结不解，郁阻 三焦气机，阻碍气血、津液输布运行，且又“药石难及”者，膜原病变其病位属半表半里。六经分类则以少阳三焦为主，且多兼涉阳明太阴。但不可机械看病位在“半表半里”，其实质是表明正邪交争处于相峙状态的病理阶段。 2 临证思索 临床上膜原病证以温病之湿热、暑湿致病最多，但伤寒、杂病之中也间而有之。有寒温之分。六经分类以少阳三焦为主，但多兼涉阳明太阴。特点是浊阴闭火，湿遏热伏，其病证 初起以寒热先后、发如疟状，舌苔膩或苔滑膩如积粉，胸膈脘腹满闷痞胀为主要特点；其独特治法“开达膜原”，旨在疏利气机、开浊闭以透伏热。选方用药，主用辛燥雄烈之品，佐 以芳化苦降、凉而不腻之味，再随所合之寒热，略参温散与清泄。言病在膜原“营卫不关、药石难及”者，表明其治疗除针对病邪性质外，必须应用疏利透达、开通郁结药物以开达 膜原。 在明清时代，膜原证的治疗有所发展，主要有：①吴又可，达原饮疏利透达法；②薛生白仿吴又可达原饮法；③叶天士辨治膜原分消走泄法；④雷少逸辨治膜原芳香宣透法；⑤刘松峰达原饮分治法；⑥俞根初柴胡达原饮辨治法；⑦樊开周新定达原饮治疗法等。近几年来，对膜原的认识又有进一步的提高。如贾氏等以宣发膜原方对II型胶原诱导性关节炎大鼠进行实验研究，显示大鼠病理损伤减轻，TNF-α降低，IFN-Y升高，抗C—II抗体降低。表明宣发膜原方能调节CIA大鼠免疫功能。广东省中医院运用膜原说治非典，拟疏利透达、轻清宣气法，选用达原饮、升降散、三仁汤及藿朴夏苓汤辨治挟湿型非典，疗效肯定。杨氏等采用陈汉章教授经验方达原饮加减治疗慢性荨麻疹，治疗组与对照组各30例。治疗组痊愈22例，好转5例；对照组痊愈18例，好转8例。治疗组痊愈22例中复发5例，复发率23％；对照组痊愈18例中复发14例，复发率78％。两组复发率比较，差异有显著性意义(P<0．05)。 临床许多疾病如急性感染性疾病、急性传染性疾病的高热以及败血症、小儿夏季热、结缔组织病、免疫性疾病、不明原因的长期高热或低热等，都可辨为膜原证候，用达原饮或其类方治疗。对于一些内伤杂病，特别是一些较难治愈的内伤杂证，则不必拘于以上辨证要点，只要有脾胃失和、痰湿壅阻或痰热内阻之一证或数证者，即可以膜原对待之，此又是膜原 证候辨析和达原饮类方应用的灵活之处。 笔者认为，开达膜原法非拘于达原饮一方，而疏达开郁药物多种多样，临床中应辨证选用。如疏达湿热药物可选厚朴、草果、茵陈、藿香、佩兰、薏苡仁等；疏达邪热药物可选牛黄、熊胆、连翘、黄芩、大黄等；疏达风湿药物可选透骨草、络石藤、海风藤等；疏达气郁药物可选石菖蒲、郁金、青皮、枳壳、绿萼梅、玫瑰花等：疏达脉络药物可选川芎、牛膝、全蝎、蜈蚣等；疏达痰结药物可选白芥子、皂角刺、海浮石等。 3 结语 笔者认为，对有关膜原证的论述和临床报道进行研究分析，拓展、深化及应用膜原学说，探讨其病理机制、辨证规律及与其他脏腑病证的关系等，对提高临床一些疑难病症有一定的指导意义；对研制、开发中药新产品、新剂型也有一定启发。 匕述意见很不成熟，期盼同道指正。 |
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