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多器官功能不全综合征(MODS)是指机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24h后，同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征．MODS为临床常见的危重症，病情凶险，病死率高。近年研究表明，失控的全身炎症反应综合征(SIRS)是MODS发生、发展的重要病理基础，而胃肠道可能是促发SIRS失控的重要病理环节。但由此而发展起来的特异性免疫抗炎治疗并没有达到十分理想的临床效果，究其原因，是由于MODS的发病机制中，细胞因子的作用是多项性和多样性的，没有炎性介质起唯一决定作用。中西医结合治疗能显著提高MODS的临床疗效，使得中医药防治MODS已成为一个重要发展方向。在中医药防治MODS的研究中，大黄的应用研究较为深入和突出。现将近年来大黄防治MODS文献作一综述。 1 大黄的传统功效及其有效成分药理作用 大黄为蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及根茎，性寒味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经，有泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经之功效。药理研究表明，大黄的活性成分有抗衰老，保护胃肠黏膜，促进胃肠蠕动，保肝，利胆，改善肾功能，促进肺损伤修复，抗血小板聚集和黏附，广谱抗菌，降胆固醇，抗肿瘤，调节免疫，抗炎等作用。 2 大黄用于防治MODS的理论依据 近年来，通过对MODS发病机制的深入研究，研究者从不同角度提出了多种MODS的发病假说，其中胃肠道假说川很有影响。该学说认为，在严重创伤、休克、大手术、缺血一再灌注等应激情况下，胃肠道的通透性扩大，原居于肠道的细菌和／或其内毒素移位，启动全身炎症反应，大量或持续的细菌和／或其内毒素移位，导致MODS的发生。在病理上类似《伤寒论》中的阳明腑实证，由此启发了人们采用通里攻下法防治MODS。而大黄苦寒沉降，性猛善走，素有“将军”之称，可荡涤肠胃积滞，为通里攻下之要药。另外，药理研究表明，大黄及其活性成分有着广泛的药理作用，几乎对人体各个系统和器官均有一定的保护作用。而MODS临床表现为多个器官的功能受损或衰竭，因而选用大黄有可能起到扼制“二次打击”、防治MODS的发生，同时保护重要器官受损功能、减轻器官的双重作用。 3 临床研究 近年来，许多学者观察了大黄对危重病胃肠功能的保护作用，发现大黄能够有效保护危重病患者的胃肠道功能，保护胃肠黏膜屏障，从而避免和减轻促发SIRS发生发展的肠道机制，降低了MODS的发生率。同时，在救治MODS的过程中辅以大黄治疗，极大地提高了MODS的抢救成功率。林华观察了大黄防治MODS的疗效，结果显示大黄治疗危重患者可降低MODS的发生率，并能提高MODS的抢救成功率。陈德昌等观察了大黄对于有胃肠功能障碍的MODS和无胃肠功能障碍的MODS的治疗作用，结果显示，有胃肠功能障碍的MODS患者经大黄治疗后其存活率明显高于非大黄治疗组，其差异有显著性；而无胃肠功能障碍的MODS患者在大黄治疗后其存活率与非大黄治疗组比较无显著差异，且低于有胃肠功能障碍的MODS大黄治疗组。 在临床研究中，许多学者观察了大黄对MODS患者血清肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素一l(1L一1)、白细胞介素一6(IL一6)等炎性介质的影响，探讨大黄防治MODS的分子机制。吴铁军等对40例MODS患者在综合治疗的基础上，经胃管注人大黄粉，观察了大黄对患者血清丁NF、IL一1及IL一6的影响，结果显示，经大黄治疗后患者了NF、lL一1及IL一6均有不同程度的下降。徐晓筑等IsI将110例重型闭合性颅脑外伤患者随机分为两组治疗，42例应用大黄鼻饲(治疗组)，68例早期采用常规治疗(对照组)，观察两组伴发多脏器损伤的情况，同时检测血将内毒素(LPS)及TNF。结果大黄治疗组的MODS发生率及病死率低于对照组，大黄治疗组的LPS和TNF低于对照组，表明大黄对严重颅脑外伤后MODS的发生有明显的预防作用。 4 实验研究 近年来，用实验方法来探讨大黄防治MODS的作用机制受到越来越多的重视。研究的内容涉及大黄对MODS动物模型的器官保护，以及大黄对MODS动物模型的肠道细菌移位、血浆LPS和炎性介质的影响。特别是大黄对MODS动物模型的肠道细菌移位和血浆LPS的影响研究较为深入。李建生等研究了补肾活血(益元活血丹为代表)、泻下(大黄为代表)和开窍活血(血栓心脉宁为代表)方药对脑缺血一再灌注老龄大鼠心、肺、肝、肾、胃、小肠病理改变和E、NE、DA含量的影响，结果显示．补肾活血、泻下和开窍活血对老龄大鼠脑缺血一再灌注引起的多个器官损伤有不同程度的保护作用，其机制与抑制交感一肾上腺素系统兴奋增强有关。赵钢等研究了大黄对肠缺血一再灌注诱发的肠黏膜屏障损伤及机体炎症反应的防治作用，结果显示，肠缺血一再灌注后肠组织内SOD耗损，血TXA2水平升高并伴有严重的内毒素血症及菌血症；预先以大黄治疗可使肠内SOD耗损减少，血7XA2水平明显下降，同时细菌、内毒素移位减少，脏器功能指标改善，动物致伤24h生存率提高40％。表明大黄可减轻大鼠肠缺血一再灌注后肠黏膜屏障破坏，并进一步对炎症反应所介导的器官损伤起保护作用。刘承哲等采用酵、母多糖A复制多器官衰竭模型，观察大黄对其肠道细菌移位、血浆LPS水平、肠黏膜的病理变化的影响，结果，大黄治疗组血及内脏中细菌移居数量减少，血浆LPS水平低，小肠病理损害轻。表明大黄对多器官衰竭大鼠肠黏膜屏障起保护作用。 5 结 语 综上所述，大黄防治MODS的临床研究和实验研究取得了较大的进展，从不同角度探讨了大黄防治MODS作用机制。但也存在一定的问题，较为突出的是很多临床研究样本数量太小，缺乏多中心大样本的临床研究，这导致了结果的说服力不强。几乎所有临床和实验研究都是经胃肠道给药的传统给药方式，在短时间内无法达到足够的血药浓度。能否采用针剂以及如何在针剂中保留大黄的有效成分是一个值得探讨的问题。 |
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