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肥胖特别是腹型肥胖是代谢综合征的基础病变与形体特征。因此，肥胖就成为认识代谢综合征尤其是无症状代谢综合征病机的切入点。 肥胖是代谢综合征的体质特征与基础病变 肥胖的形成是由于过剩的脂膏异位沉积所致，其中脂膏沉积于腹腔就形成腹型肥胖，对此，历代医家称之为“膏人”。如《灵枢•卫气失常》：“是故膏人，纵腹垂腴”。纵腹垂腴就是典型的腹型肥胖。此外，《灵枢•阴阳二十五人》说：“土形之人……圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫……多肉”，非常形象地勾勒出代谢综合征的形体特征。至于其发病原因，则如《素问•异法方宜论》所说：“西方者，金玉之域……其民华食而脂肥。”正是对肥胖者饮食习惯与形体特征的恰当描述。 肥胖是代谢综合征的基础，并且存在于代谢综合征的全过程。代谢综合征始于肥胖，肥胖责之痰浊、水湿内停，留着阻滞。痰浊由于脾胃肝胆肾等脏腑功能失调，气血津液运行失常,水液膏脂代谢紊乱，水湿痰湿膏脂留着脏腑，积聚肌肤，形成肥胖，进而郁滞经脉，引发诸病。 肥胖以痰郁为基本病机。《丹溪治法心要》指出：“肥白人多湿”、“肥白人必多痰”。《石室秘录》曰：“肥人多痰。”都说明肥胖与痰湿之间的密切关系，是后世医家强调“肥人多痰湿”的认识基础。 肥人多痰湿，首先提示痰湿壅滞是肥胖发病的内在机制，其次强调肥胖是痰湿内阻的重要体质特征。这就将痰湿与肥胖紧密联系在一起，在此基础上可能导致许多疾病的发生，如《杂病源流犀烛•中风源流》:“肥人多中风，河间曰：人肥则腠理致密而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也。”《太平圣惠方》中载有以利湿化痰药物为主治疗肥人中风的方剂天星散、竹沥饮子等。总之，“肥人多痰湿”，是肥胖病机与体质病理特征的扼要概括。 痰浊是代谢综合征的基本病理因素 肥胖是代谢综合征的形体特征，痰浊是导致肥胖的病理基础，因此痰浊就成为代谢综合征病理过程中最基本的病理因素。痰浊久结不化，即为痰郁。《丹溪心法•六郁》已有痰郁的记载：“郁者结聚而不得发越也……痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑。”肥胖者呼吸受限，动则气喘是其常见现象，故从痰郁到肥胖，再到代谢综合征，是对同一问题由隐而显的不同表述。在代谢综合征发病过程中，痰浊是其中的核心病机，而痰浊的形成、变化又与气机失常、脏腑失调、津液停滞等病机密不可分。总其大体而言，痰郁的病机主要责之脾胃肺肾气化失司，气血津液失于布散，从而形成蕴湿积痰的体形与症状特征。 代谢综合征初为气郁，因郁生痰，因痰阻气。导致代谢综合征气病的原因主要有二：一是情志失调。精神紧张、情绪不稳定最为常见。肝主疏泄，肝病常遍伤五脏，肝病及胃，胃失和降，浊气留结，导致气滞痰郁的病机变化。二是饮食失节。饮食所伤，导致脾胃运化失常，气机壅滞，生湿成痰，痰湿交阻或过盛，从而导致肥胖。 肥胖责之痰郁，痰郁责之气壅，此即气病生痰湿，痰湿生肥胖。李时珍《濒湖脉学》就有“痰生百病”之说。 痰生于水湿。痰浊水湿皆属有形之邪，痰湿内生，常常周流一身，无所不至，既可留滞为肥胖，又能壅闭气机，导致胀、满、喘、滞、热等病机变化与临床见症。故《丹溪心法•六郁》曰“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。” 痰湿困阻，脾运失健，津液不得敷布，痰湿益结而不解。脾胃运化功能正常，自无湿邪留滞；若痰湿阻滞，脾胃运化必然失调，痰湿留着人体，阻滞蕴结，形成肥胖。 痰郁日久，蕴郁化热，形成痰热内结的病机变化。肥胖源于膏脂停积，膏脂积滞太甚，即是痰浊，痰郁气滞，最易化热，正如《灵枢•卫气失常》所说：“膏者多气，多气者热，热者耐寒”。肥人多热，肥人耐寒，都是对以膏脂变生痰浊，久郁易于化热这一病机特点的概括。 气滞痰郁，妨碍血液运行，日久致瘀。痰瘀可以相互影响，相互转化。气血津液要在通达运行，气滞痰郁久结不解，阻滞气机，影响气化，也可使津伤液耗不能载血畅行引起体内血行瘀滞。 代谢综合征存在痰郁气滞病机变化，进而导致湿、热、食、血诸郁内生，致使病程延长而复杂多变。 痰郁气滞导致元气耗伤，形成痰盛气虚的病机改变。代谢综合征基于膏脂郁积，而膏脂郁积形责之痰郁气滞。失其正则为邪，脂膏可以生气，但化失其正，郁结则必致气虚。《脉因证治》曰：“肥人沉困怠惰是气虚。”《景岳全书》曰：“夫人之多痰，系由中虚使然。”《杂病源流犀烛》认为：“人之肥者气必虚。” 痰郁、湿阻、气滞每随体内阳气盛衰而有寒热之化，阳盛则热化，阴盛则寒化。正如《医门棒喝•六气阴阳论》所说“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”。故肥人初始多热而怕热，终则气衰而畏寒。《杂病源流犀烛》曰：“盖太阴湿土，乃脾胃之气也，然则湿之为病，内外因故具有之，其内因者则本脾土所化之湿，火盛化为湿热，水盛化为寒湿。”痰郁、湿阻、气滞化热则面赤油垢、气粗而秽、多汗恶热、舌质红、苔黄腻；神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，沉困怠惰，舌淡胖，边有齿印，苔薄，脉虚或弱。由此产生形盛气衰的病理改变，成为中风发病的基础。恰如李东垣在《医学发明》所说：“故中风者，非外来之风，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。壮岁之际，无有也，若肥盛，则间有之，亦形盛气衰如此”。 痰热伤阴，气阴亏虚。痰气郁滞化热伤阴是临床常见的病机变化。常见患者形体肥胖，咽干口燥，倦怠乏力，多食易饥，口渴善饮，自汗或盗汗，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，苔薄或花剥，脉弦细或细数无力。早在明代，缪仲醇在《先醒斋医学广笔记•中风》就已经明确提出治疗痰热证最当重视保护阴液，“治痰先清火，清火先养阴，最忌燥剂”。近代名医丁甘仁先生提出“阴不充则火不清，火不清则痰不化”。彰示痰热与阴虚之间在病机、治疗方面的密切关系，成为临床研究痰热证必须重视的理论与临床关键问题。 形盛气衰是以肥胖为特征的代谢综合征患者中晚期的病理特征。代谢综合征患者始终以肥胖为基础病变，肥胖既是形盛，但患者常常出现精神不振、气短懒言、动则气喘、食少而肥，此为气衰。最终乃至发生胸痹、消渴、中风等病证。 |
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