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美国糖尿病学会(ADA)第66届年会于2006年6月9日至13日在美国首都华盛顿国际会议中心举行。ADA年会历来都是全球糖尿病学界瞩目的学术盛会,次参会者约1.5万人,来自全世界70多个国家和地区。大会的专题报告和口头发言仍为8个传统专题,即:⑴胰岛生物学/胰岛素分泌;⑵胰岛素信号转导/胰岛素作用;⑶行为医学、临床营养、教育与运动;⑷急慢性并发症;⑸流行病学/遗传学;⑹免疫学/移植;⑺临床糖尿病/治疗学;⑻整体生理学/肥胖。
由于本次会议是在美国政治敏感的首都华盛顿举行,即使是学术会议也无不带上政治的色彩,当然这些政治色彩丝毫没有减弱会议的学术气氛。现就本次ADA年会作一总体介绍,另由有关参会专家在一些重点专题上进行解读。 联合起来,防治糖尿病 现今,世界上已有2亿糖尿病,每年新增600万新病例,每年死于糖尿病及相关并发症者达320万。预计至2025年,糖尿病患者将达到33300万,其中新增加的病例数80%在低收入和中等收入国家。 在国际糖尿病联盟(IDF)的倡导下,ADA及各国糖尿病组织的领导人在ADA年会上联合举行记者招待会,并准备对联合国进行游说,要求联合国于2007年11月14日世界糖尿病日时通过决议:确认糖尿病已给人类社会和经济带来的沉重负担,允诺给予患者有效而价低的医疗服务;采取切实措施预防糖尿病;加强科学研究,最终治愈糖尿病。 与此相呼应的来自美国各州的500多名糖尿病患者、患者家属、与医护人员,在国会山前请愿,要求联邦政府及众参两院批准增加NIH和CDC的防治和研究糖尿病的经费。在ADA会议入口处也竖立起要求政府增加糖尿病医疗保障和科研经费的签名牌,参会者在此签名者络绎不绝。 ADA主席强调:最佳治疗与“Poly Pill” ADA主席Robert A. Rizza教授就ADA宗旨“治愈、关怀、承诺(Cure、 Care、 Commitment)”作激情演讲。他应用一精密设计的卫生保健系统的数学软件Archimedes来预示疾病的发生率,指出如人们不采取积极措施,在今后的30年中,糖尿病将导致3500万人心梗,1300万人卒中,600万人肾功能衰竭,800万人失明或做眼科手术和 6200万人丧生。 Rizza教授指出,当前在糖尿病尚未被征服之前,应该给患者以最佳治疗,要达到以下目标:⑴HbA1c<7%;⑵血压<130/80 mmHg;⑶胆固醇在正常范围;⑷BMI<25 kg/m2;⑸不吸烟。如能做到这些,在今后的30年中糖尿病严重并发症将减少1800万次。 要控制糖尿病的各种心血管危险因素,给予最佳治疗是需要耗费巨大的医药资源,病人与社会常不堪重负,但至少要给予最基本的治疗。Rizza教授呼吁有多种功能的药片(Poly Pill)问世,如一天一片药(内可含1000 mg 二甲双胍,75 mg 阿司匹林,40 mg他汀类及10 mg ACEI),这样病人每年用药的花费约为100美元,绝大多数贫穷患者都可以负担得起。 Banting奖:“糖代谢乐队中的和声与噪音” 今年Banting奖被授予了美国南加州大学(洛杉矶)Keck医院的Richard Bergman教授。他在演讲中生动而又精辟地分析了肝脏、脂肪、肌肉、胰腺及脑在糖代谢中分别扮演的角色。他首创的利用多样本静脉葡萄糖耐量试验的微小模型技术至今仍是继高葡萄糖钳夹技术后最精确的选择,可计算并评估胰岛素敏感性和胰岛素的分泌量,为国际上所公认。由于钳夹试验需要特殊设备,难以开展,而微小模型技术在国际上甚为流行。Bergman教授另一重大贡献是提出用葡萄糖处置指数(DI),涵盖胰岛素敏感性与胰岛素分泌乘积的概念,将糖尿病两大发病机制——胰岛素抵抗与胰岛β细胞分泌缺陷融汇于一个简单的指数中来预测2型糖尿病的发病危险,也可判断病情进展。 Bergman是一位生理学教授,但他在糖尿病方面的贡献举世瞩目,得Banting奖当之无愧,他演讲时提到的他的导师之一、美国两院院士、著名的已故内分泌生理学家Ernst Knobil教授也是笔者当年在美国研修时的导师,故听来倍感亲切。 杰出科学成就奖:从“饥饿”中学到的知识 本届ADA授予45岁以下年轻糖尿病工作者的杰出科学成就奖得主是纽约洛克菲勒大学的Markus Stoffel教授,他的演讲题目是“从饥饿中学到的知识:2型糖尿病肝脏胰岛素抵抗的分子病因学”,他在详细介绍了空腹状态下机体生化改变的基础上,特别演示肝脏在糖脂代谢中的作用,可能是肝细胞核因子——Foxa2在胰岛素抵抗中发挥了特殊作用。 在饥饿状态(低胰岛素)下,Foxa2被激活,脂肪分解、酮体生成,以供应能量。在进食或胰岛素抵抗(高胰岛素)状态下,Foxa2被抑制,进入胞浆,促使游离脂肪酸(FFA)再酯化而以甘油三酯形式沉积,形成脂肪肝。Stoffel采用使Foxa2基因突变(生成Foxa2T156A,仍有功能、但不被胰岛素所抑制)的办法反证了Foxa2的作用,Foxa2基因突变后,高胰岛素就不起抑制作用,FFA的β氧化可增加2倍。饥饿给我们的启示是,对胰岛素抵抗的2型糖尿病患者而言,较多地处于饥饿状态是有利的,这对提倡加餐或多餐的糖尿病饮食的观点显然是一种挑战。 2型糖尿病患者是否初始用胰岛素治疗:仁者见仁,智者见智 近10年来,国内外都有学者主张2型糖尿病患者初始就用胰岛素治疗,但也有学者对此持反对意见,这两种观点在本届ADA上也争论激烈。 瑞典卡罗林斯卡大学医院的Alvarsson教授报告,瑞典多中心小样本4年研究的结果证明,对2型糖尿病初始就用胰岛素强化治疗,C肽恢复快,血糖易被控制,其主要原因是快速纠正了高糖毒性,而“β细胞休息”的理论尚待证明。故提出对2型糖尿病患者:⑴应早期应用胰岛素;⑵强化胰岛素治疗;⑶与产生并发症相比,用胰岛素对患者生活质量的负面影响微不足道。 而持截然相反意见的美国加州大学洛杉矶(UCLA)医学院的Davidson教授引证了早年的一项研究(JCEM 1996,81:2423),即对初诊血糖很高的糖尿病患者,用磺脲类初始治疗,65岁以下用最大量,65岁以上用最大量的一半,90%的患者可达标(血糖在90~130 mg/dl)。他自己研究一组53例有症状的2型糖尿病患者,用磺脲类初始治疗,开始患者平均空腹血糖为450 mg/dl,1个月后降至 200 mg/dl,4个月后降为120 mg/dl,HbA1c至正常;4个月后11例可单用饮食控制,29例仍用磺脲类,其中6例继续用最大剂量,仅3例改用胰岛素。他的观点是,用任何方法解除高糖毒性都可使β细胞功能改善。鉴于胰岛素注射和监测的不便及低血糖的发生较多,故对2型糖尿病患者一律都用胰岛素作初始强化治疗的回答是否定的。 寻找新疗法:GLP-1靶点一枝独秀 ADA参会的临床医师都希望在这次世界性的顶级专业盛会上能看到治疗糖尿病的最新方法与最新药物。6月9日,几乎整整一天的会议都在讨论干细胞移植、胰岛细胞移植、器官移植治疗糖尿病及其慢性并发症的问题,胚胎干细胞移植还常受到伦理维护者的质疑。曾在去年65届年会上光彩夺目的双PPAR激动剂,由于被发现可能存在不良反应,在本次年会上已销声匿迹。 于是,胰高血糖素样多肽(GLP-1)便成为特别耀眼的亮点,与会者也对GLP-1类似物及其降解酶(DPP-Ⅳ)的抑制剂两类药物寄予特殊的关注。前一类进入临床的有exenatide及liraglutide,后一类是vildagliptins及sitagliptin,两类药物作用的比较见下表。 在本次会上,上述药品的临床试验及动物实验的有效结果竞相披露,当然其真正临床应用的价值还有待于对较大人群、较长时期的观察后方能最后判定。 |
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