强直性脊柱炎的中医药临床诊治进展

        强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病，其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。如不及时治疗，病变可逐步由骶椎向腰、胸、颈椎发展以至脊柱关节弯曲变形强直，甚至出现柱状腰、驼背等，导致脊柱融合，并波及外周关节及眼、肺、肾等脏器，致残率较高。西医对本病尚无确切有效的治疗方法，而近年来中医药在对本病的诊治方面取得了较大成果。现将有关文献综述如下。

        病因病机认识
        周翠英认为，本病以．肾虚督空为本，湿热瘀血为标，肾精亏虚贯穿疾病始终，而在急性活动期则主要为湿热瘀邪痹阻经络。胡荫奇”’认为，先天肾精不足、督脉空虚为发病关键，风寒湿热之邪等因素为诱发因素，正虚邪侵，邪恋损正，日久不愈，痰瘀内生，终致筋挛骨损，脊背强直废用。金明秀将本病病机概括为本虚、邪盛、瘀阻，肾气虚损，督脉失温，复又感受外邪，导致气血运行不畅，形成痰浊瘀血等病理产物，日久则损伤筋骨，发为骨痹。尹玉茹认为强直性脊柱炎多属肾精不足，太阳经疏，督脉失养，风寒湿热诸邪由足太阳膀胱经而人，内舍督咏，消伐肾精。黄国平等”’认为气血、肝肾内虚是致痹的内因和本质，风寒湿邪外袭是致痹的外因和表象，经络瘀阻是痹证的发病机理。左芳等认为湿热之邪壅滞经络、脊柱，气血运行不畅，血脉痹阻而发病。刘耀升认为阴阳偏虚是本病发病之根本，风寒湿热等外邪乘虚侵入机体，着于筋骨，闭阻经络，气血不畅为本病的基本病理变化。于兆安等”’认为强直性脊柱炎的病因病机为机体阴阳失调，外感风寒湿热之邪，闭阻经络，气血痹阻，邪气化热，致肾气虚，精血亏，关节经脉失荣养而发病。纵观各家，强直性脊柱炎的发病是内因与外因相互作用的结果。其内因为先天不足，后天失养，肝肾亏虚，督脉失养，阴阳气血失调，正气不固，但肾虚是发病的关键。外因为风寒湿热诸邪乘虚入侵，气血凝
滞，筋骨不利以致拘挛痿弱不用。
         辨证分析
         辨证论治是中医的优势，各医家侧重点有所不同，辨证分型证治亦有所不同，主要有两类。
        辨证分型  依据痹证证候特点，主要从邪实、正虚、虚实夹杂等施治。关彤将强直性脊柱炎分为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻络、气虚和血虚六证。袁福林将强直性脊柱炎分为虚寒、阴虚、血瘀和湿热四证。陆肇中将本病分为阳虚、肝肾阴虚、寒湿、风胜、痰瘀痹阻、寒热错杂六型。陈永彬”’将强直性脊柱炎分为寒湿偏盛、湿热偏盛、痰瘀痹阻、肝肾亏虚  型。周正球””将本病分为肾虚寒重、肾虚湿重、肾虚湿热三型。 孟德儒等将本病分为肾阳亏虚、寒凝督脉和肝肾虚损、湿热瘀毒两型。程春葵等将强直性脊柱炎分为肾虚督寒证、肝肾两虚证和邪郁化热证三型。    
        分期论治  依据强直性脊柱炎疾病各期证候特点，分期证治。周翠英根据疾病活动期和缓解期，分别辨证为湿热痹阻证和．肾虚督空证。胡荫奇把强直性脊柱炎分为早期、活动期和缓解期三期，分别辨证为肾督亏虚、寒湿痹阻证，肝肾阴虚、湿热 痹阻证和肝肾亏虚、痰瘀痹阻证。姜泉”则根据强直性脊柱炎  急性活动期和慢性活动期，分别辨证为湿热痹阻、肝肾不足证和瘀血阻络、肝肾不足证两型。杨爱国等认为在病程上可分为早、中、晚期，但根据其发病和证治特点可分为隐匿期、活动期和稳定期。潘中恒按活动期、稳定期论治，认为活动期多为寒郁化热之湿热瘀毒互结的寒热错杂证，稳定期则为肾亏寒凝、痰湿聚集之虚实夹杂证。邓洁等认为活动期多为湿热瘀阻，中期则为肝肾亏虚，晚期则多见痰瘀交阻．    
        临床治疗    
        中医药治疗  周正球认为治疗本病应从肾虚、热、瘀、湿诸方面着手，肾虚为病机之关键。拟补．肾舒督汤(金毛狗脊30g，桑寄生30g，枸杞15g，葛根30g，白芍30g，甘草lOg，青风藤30g，威灵仙15g)加减治疗，血瘀加地鳖虫、鸡血藤、怀牛膝；湿热明显者加忍冬藤、虎杖、薏苡仁；关节僵痛甚者加蜈蚣、乌梢蛇或白花蛇祛风止痛；风寒明显者从羌活、桂枝、麻黄、乌头、鹿角霜中选加2．4味；毒热症状重者加金银花、蒲公英、紫背天葵、野菊花、白花蛇舌草等。程春葵等自拟通痹灵胶囊(生黄芪30g，当归15g，葛根15g，露蜂房10g，海藻lOg，昆布lOg，炒牛蒡子10g)，并辅以通痹灵洗剂洗浴(川椒目30g，桂枝15g，海藻30g，昆布15g，透骨草15g，忍冬藤20g，鸡血藤30g)，配合体育锻炼、理疗等治疗213例，总有效率88．73％。孟德儒等以强直性脊柱炎效灵丹l号(鹿茸、续断、细辛、狗脊、松节、马钱子)和强直性脊柱炎效灵丹2号(地龙、穿山甲、续断、知母、鳖甲、地肤子、桃仁、血竭)共治疗强直性脊柱炎106例，总有效率达95．28％。黄国平等”’用普渡罗胶囊(淫羊藿、黄芪、板蓝根、洋金花等)治疗强直性脊柱炎72例，全部有效，并经实验证实具非常显著的抗炎镇痛作用。章建华以通督散痹汤(炮山甲、制附片、狗脊、续断、熟地、生黄芪、当归、羌独活)治疗强直性脊柱炎  32例，总有效率87．5％。周翠英拟清热利湿、泻火解毒和补肝  肾、强筋骨之治法，药用五味消毒饮或右归丸加减。胡荫奇分别以补肾益督、散寒通络法，补益肝肾、清热解毒、化湿通络法，滋补肝肾、化痰祛瘀通络法立法组方用药。尹玉茹常用清热解毒、滋肾填精、化痰逐瘀法治疗强直性脊柱炎。左芳等以清热利湿、活血通络法治疗。陈永彬认为除湿为治疗之第一要务。姜泉则先以清热利湿、养阴通络法组方治疗3个月以上，待急性活动期症状缓解后，再以活血通络、补益肝肾法组方治疗，长期用药1年以上，直到症状缓解。张翠平等采用中药熏蒸法使关节周围皮肤温度升高、毛细血管扩张、局部血液循环改善，达到祛风散寒、活血止痛之效。熏蒸药物为黄藤200g，忍冬藤100g，鸡血藤lOOg，当归100g，红花100g，生川乌100g，生草乌100g，杜仲100g，牛膝100g，枸杞100g，每次熏蒸20-30min，每日1次，15次为1疗程。治疗强直性脊柱炎350例，显效105例，好转176例，无效69例，总有效率80．29％。伦新等””采用病变脊柱的夹脊穴配合大杼、膈俞、肾俞、秩边、阳陵泉等穴进行蜂针疗法。王爱成在民间传统灸法一一铺灸的基础上采用督灸法，罗键等采用挑筋疗法治疗强直性脊柱炎，通过挑、提、摇、摆等手法将背俞穴、华佗夹脊、督脉穴位相应的皮内或皮下筋膜纤维挑拨出来而达到治疗目的，均取得显著疗效。由此可见各医家从抓住疾病的主要矛盾的思路出发，根据病机的主要方面来制定治疗原则，同时亦考虑到了致病原因的多样性及病理变化的复杂性，在扶正固本的同时，辅以清热除湿、化痰、活血散瘀等治疗。

        中西医结合治疗  从目前的文献看来，中西医结合治疗强直性脊柱炎的方案大致如下：中药内服及外用，并辅以针灸、按摩、熏蒸等，以非甾体抗炎药控制病情；小剂量激素缓解症状；慢作用免疫抑制剂阻断病情发展。常用药物主要有(1)柳氮磺吡啶(SASP)：可改善强直性脊柱炎的关节疼痛、肿胀和发展，还可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善强直性脊柱炎患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。(2)甲氨喋呤：通常以甲氨喋呤7．5。15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程0．5。3年。同时，可并用一种消炎药。(3)肾上腺皮质激素：在慢作用药和免疫抑制药起效之前，一过性使用小剂量肾上腺皮质激素消炎镇痛效果良好，适用于夜间疼痛和晨僵明显者。(4)生物制剂：主要有英夫利昔和依那西普两种制剂。英夫利昔是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为5mg／kg，静脉滴注，间隔4周重复1次，通常使用3-6次，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C一反应蛋白均可得到明显改善。依那西普为一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能不可逆性地与肿瘤坏死因子相结合，竞争性抑制肿瘤坏死因子，与肿瘤坏死因子受体位点的结合，予25mg皮下注射，每周2次，连续4个月，治疗中患者可继续用原剂量的抗风湿药物，80％患者病情可获改善，如晨僵、脊背痛、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和C一反应蛋白指标均获改善等。晚期髋关节受累引起关节间隙狭窄、强直和畸形，为了改善患者的关节功能和生活质量，也有学者考虑人工全髋关节置换术。
        结  语
        强直性脊柱炎病因可能与遗传、免疫、肠道感染等有关。晚期脊柱强直、关节畸形以后，病情不可逆转。因其多见于青壮年男性及致残率高，严重影响到患者的生活质量，给家庭、社会均带来了较大负担。近年来，现代医学对强直性脊柱炎基础理论研究逐渐深入，发展较快，但在治疗方法上进展缓慢。中医药在调节免疫功能、抗炎、镇痛方面有独特作用，但依然缺乏统一的中医学上的强直性脊柱炎诊断及分型、分期标准。在实验室研究方面，发病机理的研究尚不够深入。治疗方面除中药内服外用外，亦可同时开展针灸、按摩、气功及心理治疗等研究，以探讨综合治疗的效果。(中国中医急症   等)