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近日，由赛诺菲－安万特公司举办的本年度中枢神经学科会议，在美丽的海滨城市烟台举行。在本次会议上，来自全国各地的100多名神经学科专家，针对睡眠障碍与各种疾病的关系、抗癫痫药物的优化选择以及双相情感障碍的诊治等，进行了深入探讨。 ■优化抗癫痫药物治疗 癫痫是神经系统的常见病之一。国内流行病学调查显示，我国癫痫病的患病率为0.7%，年发病率约为37/10万。北京大学第一医院癫痫中心副主任林庆教授在报告中指出，控制癫痫发作的主要手段为药物治疗，大部分在接受规范的治疗后癫痫发作可以得到控制，仅有少部分患者需要接受外科手术治疗。因此，选择优化的抗癫痫药物治疗方案是成功控制癫痫发作的关键。 ◆正确诊断是前提 林庆教授认为，合理治疗癫痫的前提条件是对患者进行正确诊断。癫痫是一组由大脑神经元异常放电引起的突然、短暂、反复发作的脑部功能失常综合征。由于异常放电的神经元所涉及的部位和放电扩散的范围不同，因此可引起运动、感觉、意识、植物神经等出现不同的功能障碍。每次神经元的阵发放电或短暂过程的脑功能异常，被称为痫性发作，其中包括意识完全丧失的全面性发作和存在部分意识的部分性发作等，一个患者可有或数种形式的癫痫发作。 完整的病史（病例、发病情况描述）采集、脑电图和磁共振（诊断）以及视频脑电图（监测发作）检查、鉴别非痫性发作（心因性发作以及应激、缺乏睡眠、药物滥用的反应）和常规实验室检查是正确诊断癫痫的重要手段。 ◆癫痫的合理治疗 谈到对癫痫的合理治疗，林庆教授具体分析：患者首次不明原因的癫痫发作后，其癫痫复发的危险性为33%。在些复发患者中，有25%的人仅发生两次癫痫发作。对于此类未对患者造成严重危害的癫痫发作，不必急于治疗。对于初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并控制癫痫发作，患者发展为顽固性癫痫的机会就越少。对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗可能会产生灾难性后果。 癫痫治疗的原则是在预防和控制癫痫发作的基础上提高患者的生活质量，尽量减少治疗带来的副作用和药物的相互作用，预防癫痫恶化。，抗癫痫治疗强调的是选择最佳抗癫痫药物进行单药治疗，并根据治疗需要调整药物剂量；当患者3年未出现癫痫发作且脑电图正常时，可考虑停药；当一种药物治疗无效时，可选择另一种药物进行单药治疗；若治疗再无效，才可考虑多药治疗。 较为理想的抗癫痫药物应符合以下几个要求：控制癫痫发作的效果好；安全性与耐受性较好；有大量的临床应用经验可供参考；应用简单、方便，患者依从性好，利于规范用药和指导患者遵从医嘱；有各种不同的剂型适用于不同的患者，且有利于剂型转换时的疾病控制。 针对癫痫发作类型进行治疗是最好的治疗方法。然而，由于诊断信息不全，癫痫患者在急诊室、社区医院等初级医疗单位往往得不到这种治疗。对此，临床应首选广谱、缓释抗癫痫药物治疗。 广谱抗癫痫药对所有的癫痫发作类型都有效，没有对治疗耐受的证据，安全性良好，加量快，调整剂量的方法简单。缓释的抗癫痫药物剂型可以最大限度地减少药物的峰/谷浓度波动，从而减少药物的副作用，提高患者用药的依从性。 林庆教授介绍，有研究表明，在所有抗癫痫药物中，丙戊酸钠和拉莫三嗪的抗痫谱最广。其中，丙戊酸钠对所有类型的癫痫均有治疗作用，而拉莫三嗪存在着加重肌阵挛发作的弊病。此外，丙戊酸钠、苯妥英、加巴喷丁、左乙拉西坦可满足“癫痫起始治疗就应该用治疗剂量”的要求，从而可迅速控制癫痫症状。在治疗的依从性方面，服用丙戊酸钠的患者治疗依从性最好——有研究显示，在治疗12个月后，坚持服药者达到81.95%，而转换为其它药物治疗的患者仅占6.18%。 ■感知双相情感障碍 双相情感障碍又被称为躁郁症。据估计，25％的该病患者有自杀行为；50％的该病患者一生中至少有过一次自杀企图。这是北京安定医院一科主任毛佩贤教授在会议中报告的双向情感障碍带给人们的严重危害。毛佩贤教授指出，这种现象同时表明了正确诊治该病的重要性。 ◆双相情感障碍的类型 对于许多人来说，双相情感障碍是一种陌生的疾病。毛佩贤教授描述，双相情感障碍是一种情感疾病，是指既有躁狂或轻躁狂发作；又有抑郁发作的一类心境。其特点是从一个情感极端（抑郁）转换到另一个极端（躁狂）——反复循环、交替出现，或以混合方式存在。 双相情感障碍包括I型、II型和快速循环型这三大类型。 I型双相情感障碍：躁狂和抑郁循环发作。有50％~60％的病例在躁狂发作前、后有抑郁发作，单纯（或单相）的躁狂发作很少见。躁狂发作的特征是异常并持续地情绪高涨、自夸或易激惹。患者的情绪高涨可以被描述成欣快、振奋，并伴有盲目热情和乐观，这在别人看来是富有感染力的。虽然患者的情感主要表现为高涨，但也可很快变得易激惹，特别是当他们的要求得不到满足时更是如此。 当患者至少有一次躁狂发作或躁狂、抑郁混合发作时，就可以诊断其为I型双相情感障碍。该型情感障碍经常伴有较严重的抑郁发作，男女患该病的比例基本相同。 II型双相情感障碍：以反复发作的重度抑郁和轻躁狂为特征。轻躁狂症状与躁狂症状相似，只是在症状的严重程度和社会功能损害水平上未达到躁狂的程度（如患者的职业能力很少受累）。轻躁狂虽然也有情感高涨和过分自信的表现，但通常没有精神病性症状、思维奔逸或明显的精神运动性激越，患者也因此不承认自己有病，并尽量将自己的症状描述得很轻和拒绝接受治疗。 当患者的抑郁发作较严重，并伴轻型躁狂发作，则可以诊断其为II型双相情感障碍。该型双相情感障碍程度较轻，女性患者比男性多。 快速循环型双相情感障碍：根据定义，快速循环型双相情感障碍患者每年有4次以上的情感发作，有10％～15％的双相情感障碍为快速循环型。尽管在疾病分类学和人口统计学上，快速循环型双相情感障碍类似于其它类型双相情感障碍，但该型患者的病程似乎更长，其治疗难度也更大，女性患者占80%～90%。 双相情感障碍是由于脑中化学递质受干扰所致，男性和女性同样易感，该病还有很强的遗传易感性。精神病学研究显示，该病患者比非患者的“信号传导”脑细胞多30%，这使得他们更易发生躁狂和抑郁。 ◆治疗原则和共识 毛佩贤教授将双相情感障碍的治疗原则归纳为5点：治疗疾病而不仅仅治疗发作相；提供心理教育；正确处理伴发疾病；采用具有良好耐受性和依从性的药物进行治疗；控制急性发作的药物应有别于维持治疗药物。该病治疗的基本目标是治疗急性抑郁和急性躁狂，预防抑郁和躁狂复发。 毛佩贤教授介绍，目前，临床在双向情感障碍的治疗上已形成以下共识：单药治疗通常不能达到全部治疗目标；对于躁狂、混合相和轻躁狂急性发作应选择心境稳定剂等进行联合治疗，同时控制患者的精神症状和失眠；对于躁狂和抑郁的急性发作，应选择整体治疗策略，选择特殊的药物（抗抑郁剂等）治疗；维持治疗应用心境稳定剂；推荐丙戊酸钠为首选心境稳定剂。 将丙戊酸钠作为首选心境稳定剂是因为其具有以下优势：治疗混合型双相情感障碍急性期和I型双相情感障碍的有效率分别为80％、42.71%；可长期应用；治疗以往有多次躁狂或抑郁发作的严重双相情感障碍，疗效优于锂盐，并可预防双相情感障碍复发。毛佩贤教授特别介绍，丙戊酸钠的缓释剂型——双丙戊酸钠，更具有减少药物峰值/谷值的波动以及相关副作用、改善患者治疗依从性的优势。 ■睡眠障碍——危害严重的慢性疾病 医师为什么要主动询问患者的睡眠状况？这是北京大学第三医院副院长樊东升教授在本次会议中重点解答的问题。他说，失眠与各种疾病广泛并存，但一般医师却很少处理甚至忽略这一问题。他希望临床医师能够通过了解失眠的危害而在临床工作中主动询问患者的睡眠问题。 ◆睡眠与健康密切相关 许多人并不把失眠当作一个严重的问题，对此，樊东升教授指出，失眠会对人们的生活和工作造成很大的负面影响，也会给社会带来一定的危害。根据“2006年中国6城市调查报告”，普通成年人在一年内有过失眠的比例高达57%。其中，53%的人失眠症状持续超过1年。然而，仅有13%的失眠者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。 慢性失眠患者可能伴随慢性生理和心理性疾病，而且患病率通常高于一般人群。有证据表明，失眠作为某些慢性疾病的一个特征，比非慢性疾病情况下出现的症状更严重、更持久。而且，失眠伴慢性疾病对患者的生活质量和总体身体机能有着显著而不可忽视的负面影响。 樊东升教授分析，容易出现失眠的疾病包括精神科疾病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、胃食管反流性疾病、关节炎等。 慢性失眠可引发抑郁，反之，抑郁也是失眠最常见和最主要的原因：高达2/3的抑郁患者在抑郁发作之前主诉失眠；入睡困难、早醒、失眠是抑郁发作期患者的突出主诉；失眠甚至在患者的抑郁治疗成功后仍持续存在；抑郁患者的顽固性失眠也可反映症状对治疗的抵抗或治疗不恰当。有证据表明，抗抑郁药物SSRI本身也可以引起患者的顽固性失眠，表现在增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒、减少睡眠时间和睡眠效率、减少慢波睡眠、不同程度地减少快速眼动睡眠时间。此外，包括帕金森病和阿尔茨海默病等，都伴有失眠及其它睡眠异常发生。 在功能性胃肠疾病方面，国外一项有2269名普通居民参加的调查显示，有39%的人存在失眠症状。其中，15%的人曾因胃部疼痛觉醒；15%的人患有肠易激综合征（IBS，与失眠相关性最强）；10%的人消化不良；13%的人频繁出现胃食管反流；有应激状态者失眠、肠易激综合征（IBS）和胃食管反流发生率是其他人的两倍。 高血压患者是睡眠障碍的高发人群，其睡眠障碍的发生率达30％以上。其中，重度入睡困难者达8％以上。反过来，睡眠缺乏又可导致患者血压升高、心率加快。 很多研究显示，睡眠紊乱与冠状动脉疾病的患病率和/或死亡率存在相关性；主观性失眠伴随的冠状动脉疾病风险率通常介于1.5～4左右，且男性的风险高于女性。 基于横向和纵向的研究，睡眠和呼吸疾病可能与2型糖尿病的发生存在因果关系。目前最新的研究结果也支持这一结论，即采用持续气道正压通气（CPAP）治疗2型糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暂停，能够改善其胰岛素敏感性，甚至降低其糖化血红蛋白水平。 Fleetham等研究发现，慢性阻塞性肺病患者的失眠（特别是入睡和睡眠维持困难）发生率很高。阻塞性气道疾病与睡眠紊乱的关联，似乎与阻塞性气道疾病的严重程度有关。 各种类型关节炎患者的慢性失眠发病率显著高于一般人群。在国外一项涉及429名骨关节炎患者的研究中，分别有31%、81%和51%的患者分别存在入睡困难、易醒和早醒（失眠的所有症状）的问题。失眠问题越严重，预示着关节受累更多、膝关节痛更严重、心血管疾病更多以及自我健康感受更差、生理功能和体力表现更差。 樊东升教授强调，鉴于临床许多疾病伴有失眠，而患者又很少提及自己的睡眠问题，因此临床医生应主动询问患者的睡眠情况，并对其存在的睡眠问题予以积极处理。 ◆按需治疗是原则 睡眠障碍治疗包括病因治疗、睡眠卫生教育和认知行为指导以及药物治疗。樊东升教授介绍，近年来，国际医学界在睡眠障碍的治疗上推崇的是“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物的原则。 病因治疗指的是通过治疗基础疾病来改善睡眠。当然，治疗睡眠障碍也能改善某些基础疾病。 睡眠卫生教育是要让人们养成良好的睡眠卫生习惯，包括良好的睡眠环境，注意饮食适量，避免咖啡因、尼古丁及酒精等的摄入。 认知行为指导是要让患者了解自己的睡眠需要，纠正他们不切实际的睡眠期望，减少他们对失眠产生的焦虑和恐惧感，并应用一些行为方法（如放松、刺激等）让患者拥有一个良性的睡眠状态。 如果以上非药物治疗方法无效，则要选择药物治疗，即处方某一种有效的安眠药。“理想的”安眠药应具有以下特点：能够很快（30分钟内）催眠；不引起睡眠结构（非快速眼动相睡眠和快速眼动相睡眠两个时相）的紊乱；没有宿醉（第二天醒来后头晕）作用；无呼吸抑制作用；不引起药物依赖；与其它药物没有相互作用。根据这样的要求，目前临床提倡将唑吡坦作为失眠的一线治疗药物和治疗原发性失眠的首选药物。此外，针对许多慢性失眠患者并非每晚失眠，该药可以仅在患者需要时服用而非每晚服用，且停止用药后不产生撤药症状。 “总之，要将睡眠障碍看作是‘需要综合治疗的慢性疾病’”。在报告的最后，樊东升教授引用了美国医学研究所在今年4月发表的睡眠报告中所提出的建议。 本报记者 靖九江 |
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