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冠心病是严重威胁中老年人生命健康的常见病和多发病。经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous stransluminal coronary angioplasty, PTCA）已成为越来越多冠心病广泛的治疗选择。但是医生和患者共同面临的新问题——PTCA后半年内再狭窄（restenosis，RS）发生率高达32%~57%，严重阻碍了一技术在临床上的应用和发展。基于此，笔者以中医“血瘀理论”和中医“络病理论”为基础，结合古代文献论述和现代医家对本病的认识，尝试从脏气亏虚、痰瘀阻络两方面探讨RS的发病机理。 中医对PTCA后RS病因病机的认识现状 经皮腔内冠状动脉成形术后再狭窄,是指一支狭窄的冠状动脉在机械性介入治疗后显著开放，继而又恢复到原来没有足够管腔直径的病理过程。其形成涉及即刻的血管弹性回缩、炎症反应和随后的血栓形成、平滑肌细胞增殖、细胞外基质大量合成、血管重塑等方面。中医对RS的研究始于上世纪90年代，当时，多数学者认为RS是外源性创伤，属血瘀证范畴，治宜活血化瘀。这一理论的提出开辟了中医药防治RS的先河。此后，有学者发现RS患者多为中老年人，五脏渐亏，脉道渐涩，实以气虚为本，于是提倡益气活血化瘀为法则，并应用通脉宁胶囊防治RS取得良好疗效。近来，又有学者结合西医对RS的认识，指出经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后RS的主要病机是气虚络伤、瘀阻心络。大量临床研究客观证实了PTCA后RS形成过程中气虚、血瘀的存在。而现代实验研究亦证实大量益气活血化瘀中药（黄芪、当归、赤芍、川芎、人参、丹参、红花、益母草、三棱、三七等等）和复方（补阳还五汤、血府逐瘀汤、四逆汤、芎芍胶囊、抵当汤改良方等）能够通过多组分、多靶点、多途径的整合调节作用，有效干预RS的发生。 令人深思的是，丁邦晗通过对56例冠心病介入治疗患者进行辨证分型和冠脉造影检查，比较发现再狭窄组只有痰浊证显著高于无再狭窄组；贾海忠则认为外感内伤，气滞血瘀，损伤局部瘀热互结是RS形成的主要病机。更有不少文章报道，具有清热解毒作用的黄芩、穿心莲、双花、蒲公英、连翘也有良好的抑制VSMC增殖的作用。这意味着RS的形成与痰、热、毒尚有一定的关系。总的说来，中医界对PTCA后RS的研究尚处于初级阶段，但已显示出可喜苗头。 络病学说对阐释PTCA后RS的指导作用 络病理论源于《内经》：“病在血，调之络”，叶天士认为：“百日久恙，血络必伤”、“痛久入血络，胸痹引痛”。可见络病病程较长，其特点是久病。虽然络病的起始病因繁杂难明，但久病多虚、久病多瘀、久病多痰则提示络病病理改变多归因于虚、瘀、痰。络病可以说是多种疾病发展转归的共同病理表现，络病学说也是多种疾病入络之后异病同治的理论基础。中医学认为冠心病属于胸痹、心痛范畴，气虚血瘀是冠心病的病机关键。冠心病患者多为久病多病之中老年人，脏气亏虚，加上介入治疗时器械过度扩张，脉络受损，又合环境、情志刺激，饮食不节，劳逸失当，寒邪内侵等因素，导致气虚、血瘀、痰浊相互胶结，痹阻脉络而发为RS。RS病位在心之络脉，其临床81%也有久、虚、瘀、痰之胸痛、胸闷、气短、乏力、心悸、舌暗、脉涩的典型络脉瘀滞表现，故PTCA后RS可归属于络病学范畴。 脏气亏虚是PTCA后RS的病机之本 冠心病患者多年老体弱，脏腑功能衰退，正气日虚，气滞血瘀痹阻脉络，经介入治疗后，瘀消脉通，气血流畅，脏腑功能不同程度得以恢复，所以大部分患者症状缓解。但是为什么仍有少数患者发生RS？一言以蔽之,“胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”若患者脏腑正气亏虚很重，血脉贯通不足以恢复脏腑功能；或者由于机械过度扩张，损伤络脉，“形损气散”，气血灌注运行受阻，使脏腑虚损更甚，就会导致血瘀、痰浊等病理产物的再次形成，而发为RS。因此，笔者认为冠心病病机的根本在于本虚标实，PTCA只是治标之法，并未纠正本虚状态，而存在于病人身上的本虚体质差异，决定RS的演变，在发病过程中起着关键的作用。其病变脏腑主要在心，而与肾、脾、肝、肺等也有一定关系。 《素问·调经论》曰：“五脏之道,皆出于经隧，以行气血,血气不和，百病乃变化而生。”在正常情况下，心气推动血液，充盈血脉，使血液在脉管中运行不止，环周不休，起着濡养全身的作用。一旦心气匮乏，就会导致“气虚血涩”，运血无力，血脉瘀阻；再则，年老体弱或外邪侵袭，心阳不振，失于温煦，则易血凝为瘀，津凝为痰。另外，脾失统摄、肾失温运、肝失疏泄条达、肺失宣降等均可影响气血运行，使血行不利致瘀，水行不利生痰。由此可见，只有从根本上改善脏腑正气亏虚面貌，RS才有可能得到很好的防治。 痰瘀阻络为PTCA后RS的病机之标 祖国医学认为，在生理状态下，血在脉中的循行流动状态是“如水之流”，其正常运行除了有赖于脏腑功能的协调平衡外，尚依赖于经络的完整性。冠心病患者接受PTCA治疗时，若操作不当,使络脉受损，轻则可引发络脉挛缩绌急，瘀血内停；重则“血行离经”，血溢脉外，形成新的瘀血。正如《证治准绳·疡医》云：“损伤一证，专从血论。”“盖打扑坠堕，皮不破而内损者，必有瘀血”。 《医贯》又云：“痰也，瘀也，水也，一物也。”津血相依，痰瘀同源，三者相互渗透，互为因果。瘀血内阻，可致津液输布失常，或生痰浊；或为水患。所谓“痰水之壅，由瘀血使然。”反之，痰浊阻络，气机瘀滞，血亦为瘀。而痰瘀日久，一方面可致气血运行不利，脉道干涩，络脉空虚，从而影响脏腑的功能；另一方面又可化生热毒，耗气伤阴，毒损络脉，进一步加剧瘀血，痰浊，气滞之患。久而久之，新疾旧患，伤正助邪，痹阻脉络，发为RS。临床医家对PTCA后RS患者的证型和症候特点进行了观察，结果也显示气虚痰瘀证占65%，阴虚痰瘀证占11%，痰瘀内阻证占24%。这说明血瘀、痰浊在RS形成过程中起着关键作用。 益气活血、化痰通络，注重“通补”是防治RS的基本治法 《血证论》指出：“刀伤乃是气分之血，故宜补气以生血，气达患处乃能生肌，气充肌肤乃能行血。”《景岳全书》云：“血有虚而滞者，宜补之活之”，络病学说亦强调“辛甘温补，血脉流畅”、“大凡络虚，通补最宜。”总之，笔者认为RS的防治宜早诊断，早治疗，强调“通补”。根据气虚、血瘀、痰阻是PTCA后RS的病机关键，针对RS可能在早、中、晚不同时期易兼夹热毒、出血、气滞、寒凝、阴伤等不同病理改变，当在以益气活血、化痰通络为贯穿始终的治则基础上，早期（PTCA术前3天~PTCA术后7天）多配合凉血止血，中期（PTCA术后7天～PTCA术后28天）主张配合宁血理气，晚期（PTCA术后2～3月）强调配合补益之品，由此阻断RS的病机演变。 |
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