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今年上半年，我国关于慢性乙肝防治的大型学术活动接连不断：3月下旬，2006年度沪港国际肝病大会在上海举行；5月中旬，第五届全国肝脏疾病临床学术会议在大连召开。在些会议的学术报告中，“抗病毒治疗是关键”这一观点被多次强调。尽管抗病毒治疗的应用相当不足，但与会医生多数表示可以接受这一观点，并将在今后的临床实践中加大规范化抗病毒治疗的力度。 不过，过分依赖抗病毒治疗而忽视其他相应的支持治疗也是不正确的。那么，什么是慢性乙肝最佳的治疗方案呢？这样的问题似乎短时间内找不到最终的答案，但医学专家们一直在努力探寻。这次在北京举行的肝病论坛，有关专家又对上述问题做了进一步研讨。 ——编者按 日前，包括中国工程院庄辉院士、中华医学会肝病分会主任委员贾继东教授在内的部分国内肝炎防治领域的专家参加了由中华医学会在北京组织召开的肝病论坛。在论坛上，他们同参会的近200名医生对长期抑制乙肝病毒（HBV）复制、提高完全应答率的有效治疗方法进行了探讨。 ■慢性乙肝是免疫介导的疾病 论坛上，广州南方医院感染内科和肝病中心主任侯金林教授表示，慢性乙肝可以被看作是免疫介导的疾病。 他解释说，乙肝病毒的复制并不直接产生细胞溶解破坏。目前的研究显示，宿主对受乙肝病毒感染的肝细胞所表达的抗原的免疫应答是肝细胞损伤的主要决定因素。慢性乙肝的发展进程可分为免疫耐受期、免疫清除期、残留期(低复制或无复制期)或终末肝病期。在免疫清除期，受感染者免疫系统逐渐辨识乙肝病毒，并对病毒产生免疫清除作用；同时产生干扰素，一方面直接抑制病毒复制，另一方面增强免疫系统对病毒的识别，促进生成针对病毒的抗体和具有清除作用的免疫细胞。这种作用反复进行，如同一场“拉锯战”，表现为血清乙肝病毒载量反复上下波动，肝脏炎症活动迁延持续、血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平不断波动。 侯金林教授认为，单纯抗病毒治疗，需要长期用药，可抑制病毒复制，从而产生部分应答；基于免疫的抗病毒治疗，病情则可以在停药后持久缓解，达到完全应答。 ■HbeAg血清转换的临床意义重大 侯金林教授着重介绍了乙肝e抗原（HBeAg）阳性患者的治疗进展。他指出，HBeAg是乙肝核心抗原（HBcAg）的降解产物，也是乙肝病毒复制和具有传染性的标志，同时还是疾病慢性化的重要原因。美国最新的乙肝防治指南强调，HBeAg阳性乙肝的治疗终点是出现HBeAg血清转换。 HBeAg血清转换表明机体针对乙肝病毒的免疫学应答良好，产生了针对病毒的清除作用，是机体对慢性乙肝免疫力恢复、病毒被持久抑制的标志。出现了HBeAg转换，HBVDNA和ALT水平就会非常低；没有出现HBeAg转换，HBVDNA和ALT水平就会经常保持波动。HBeAg血清转换后，肝硬化、肝癌的发生率降低，并有可能出现HBsAg转阴（接近治愈）。 香港大学医学院副院长廖家杰博士在报告中就明确指出，对于慢性乙肝患者而言，其HBeAg携带状况的不同，治疗目的也有差异。目前国际上公认的慢性乙肝治疗的完全应答(CR)指标为：HBeAg阳性患者经治疗后，ALT恢复正常，HBVDNA检测不出(PCR法)和发生HBeAg血清转换；HBeAg阴性患者经治疗后，ALT恢复正常，HBVDNA检测不出(PCR法)。他介绍了当前对HBeAg血清转换研究的重要进展，即聚乙二醇化干扰素α-2a对亚洲HBeAg阳性患者的疗效明显（注：本报4月11日A5版曾予报道）。他认为，对于乙肝患者而言，应从部分应答、维持应答向完全应答转变，使患者的病情得到持续缓解。来自北京地坛医院的徐道振教授也表达了相同观点。 在如何促进患者达到完全应答方面，北京大学肝病研究所所长魏来教授介绍说，国内外的研究均显示，与普通干扰素相比，聚乙二醇化干扰素α-2a可在更短的疗程取得更高的HBeAg血清转换率，且复发率更低，40%的患者可以获得治疗结束后持续1年的HBeAg血清转换，完全应答率高。 解放军302医院肝病科主任张鸿飞教授和西安交通大学第一医院张树林教授则分别就HBeAg阳性患者的治疗方案选择以及疗效的判定进行了病例讨论。他们强调，由于作用机制不同，聚乙二醇化干扰素α-2a与核苷类似物疗效的评价指标是不同的，不能单纯以降低HBVDNA水平作为评价指标，更重要的是HBeAg血清转换。 在采访中，庄辉院士则强调了HBVDNA水平的重要性。他认为，乙肝传染性的强弱主要取决于HBVDNA水平。HBeAg血清转换对于HBeAg阳性患者的治疗非常重要，因为发生这一转换也就意味着HBVDNA已经被抑制到一个非常低的水平，但这只是一种关联，还不能确定HBVDNA已经达到不能检出的水平。治疗乙肝出现完全应答的判定是HBVDNA、HBeAg和ALT三方面的指标变化要达到规定范围，而不是仅仅其中某一指标达标。 针对某些医院缺乏准确检测HBVDNA能力的情况，庄辉院士也表示，检测ALT和HBeAg两项也可以简单判定患者的免疫应答情况，但这只是权宜之计。 他还强调，目前的国内外乙肝防治指南中都不推荐将聚乙二醇化干扰素α与核苷类似物联合应用，也不推荐将几种核苷类似物联合应用的治疗方案。对于聚乙二醇化干扰素α或核苷类似物拉米夫定与胸腺肽联合应用，还没有足够的研究证据提供支持。他认为，如果患者不能耐受或不能应用聚乙二醇化干扰素α，又对核苷类似物产生耐药，是可以应用胸腺肽的。 ■走出治疗的认识误区 论坛上，专家们再次提醒说，国内在乙肝治疗上一直存在不规范的做法，存在严重的认识误区，只有走出这些误区，才能提升我国慢性乙肝的治疗水平。 中国肝炎防治基金会于去年公布的《中国肝炎的流行现状及其相关问题分析报告》显示，仅有19%的患者在接受抗病毒治疗，相当一部分医院和医生在单纯追求为患者护肝降酶。这样往往导致表象上乙肝被“控制”了，而实质上，因为单纯护肝降酶并不作用于乙肝病毒，病毒导致的肝脏病理变化仍在持续，炎症持续进展，病情并没有得到有效遏制。 抗病毒治疗比例低的原因主要有三个方面：一是很多医生过去不知道抗病毒治疗的重要性，没有这方面的观念；其二是有些抗病毒药物没有被纳入医保报销范畴，患者不愿意自己支付这部分的药费；其三是患者听信一些虚假广告的宣传而不接受抗病毒治疗。 另外，还有一个误区是仅仅关注病毒载量降低的快慢。侯金林教授、张鸿飞教授和魏来教授等专家都表示，通过外来药物抑制病毒复制，在治疗期间乙肝病毒载量会很快降低。但若长期使用，病毒很有可能对其产生耐药性，疗效因此而减退。更应注意的是，由于合成病毒的基因还存在于人体中，一旦停药，离开了外来的作用力，体内病毒又会卷土重来，导致病情可能恶化。因此，对于大多数慢性乙肝患者而言，现实的方法是在外源药物直接抗击病毒的同时，应用干扰素尤其是聚乙二醇化干扰素，有效调动自身免疫力量，在机体内组建起可以自发与病毒长期斗争的有生力量，这样才能达到长期抑制病毒复制甚至清除病毒，使患者病情得到长期缓解并有可能彻底治愈的目的。 本报记者 徐述湘 |
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