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2006年07月25日 中国医学论坛报
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成人活体肝移植术(LDLT)几乎常规使用右半肝移植,然而,使用右半肝移植会给供体带来较高的并发症发生率与死亡率。日本东京大学Akamatsu等的一项研究表明,在特定的选择标准下行LDLT,使用左半肝移植优于使用右半肝。[Surgery 2006,139(6): 765]
该研究纳入159例肝移植,其中76例接受左半肝移植,83例接受右半肝移植。可接受的左半肝移植物被认为是超过受体标准肝脏体积(standard liver volume)的40%。LDLT术后1、3、12个月行计算机体层摄影(CT)检查和肝功能检查。比较左、右半肝移植患者的移植肝脏再生能力与肝功能。 结果显示,接受左半肝移植的患者有更高的移植物再生率,LDLT术后1年左、右半肝移植组患者移植肝脏达到标准肝脏体积的比例差异无显著性(88%对87%)。肝功能与5年生存率两组患者相当。LDLT术后1个月出现急性排斥反应为移植物再生不良的预测因素。移植物体积与标准肝脏体积的初始比例为术后1年移植物再生的独立影响因子。 研究者认为,成人LDLT术使用经过良好评估的左半肝移植物与右半肝移植物一样安全。并且,在特定的选择标准下,左半肝移植物优于右半肝移植物。 法国巴黎大学Belghiti评论:一些主要的肝移植中心在进行成人LDLT时,总是使用右半肝移植物,认为该方法是提供足够体积的移植肝实质(不低于体重的0.08%~0.1%)的唯一方法。众所周知,在西方国家,因为供体行右半肝切除术时高的并发症发生率和潜在死亡率,导致成人LDLT开展受阻。Akamatsu及其同事的研究表明,LDLT使用左半肝移植也许优于使用右半肝。支持该研究结果的证据是,左、右半肝移植患者有相似的的肝脏再生能力、肝功能以及生存率。另外,一些理论证据也支持该研究结论。如,左半肝包含1至4个肝段,为一个完整的解剖实体。左肝移植物包括独立的流出道,包括肝中静脉、肝左静脉、门静脉的分支以及胆管。因此,使用左肝移植物可降低早期由于回流不良导致的功能障碍。此外,左半肝移植物较右半肝移植可降低供体的并发症发生率,也许还可降低受体胆瘘发生率。 虽然有研究显示,达到35%的标准肝脏体积的移植物(左半肝移植物常可达到)就可成功施行LDLT。然而,还是有如下原因导致左半肝移植不能被广泛开展。左半肝体积常较右半肝小,虽然再生的最大潜能左右半肝相似,但移植后的最初2周内,接受左半肝移植的受体可能出现“小体积综合征(small for size syndrome)”危险。Akamatsu及其同事的研究显示,左半肝移植组患者发生高胆红素血症比例高,重症监护室停留时间更长。较差的肝功能也许是一系列并发症的原因,包括术后早期败血症和肾功能不全,特别是危急患者。另外,我们的经验表明,小体积右半肝移植物较相似体积的左半肝移植物,可提供较好的早期术后肝功能。Akamatsu等也认识到些危险,因此建议在特定的选择下使用左半肝移植物。进一步的研究应就肝功能的变化、门脉高压以及肾功能受损和营养状态等提供更多的信息,以选择最佳的成人受体接受左半肝LDLT。 |
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