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2006年03月29日 中国医学论坛报
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西班牙Menendez等进行的一项多中心、前瞻性研究显示,,在社区获得性肺炎(CAP)初始经验性抗菌治疗方案的选择上,指南的依从率差异较大,医院种类、医师专业与资质及的情况等因素均可影响指南的依从率。而非呼吸专科医师选择抗菌药物时的指南依从率较低,是导致治疗失败率和患者死亡率升高的独立危险因素。[Am J Respir Crit Care Med 2005,172(6)∶757]
该研究纳入2000年10月至2001年4月期间15所西班牙医院中1228例CAP住院患者,这些患者均无免疫缺陷。研究者对医师依从指南实施处方的情况与专科医师接诊的比例、医师专业与资质、肺炎严重程度以及伴随疾病等因素的相关性进行分析,并且评估了其对治疗疗效和患者死亡率的影响。 结果显示,各医院的依从率为47%~97%。共有79.7%的患者接受了指南中抗菌药物方案的治疗。根据病区划分,普通病房患者依从率为80%,ICU为67.4%(P<0.05)。在首诊接诊的医师中,20%为呼吸专科医师,19%为呼吸专科住院医师(专业培训中),16%为非呼吸专科医师,45%为非呼吸专科住院医师。 在普通病房患者中,80%的呼吸专科医师和85%的呼吸专科住院医师依从指南选择治疗方案,而只有71%的非呼吸科医师(P<0.05)和82%的非呼吸科住院医师遵循了指南。在ICU患者中,该比例依次为71%和63%及54%(P<0.05)和91%。 患者情况对指南的依从率也有影响。在出现意识障碍和低血压的患者中,医师对指南的依从率显著降低(P<0.05)。尤其非专科医师诊治有其他共病的患者时,相当比例的医师未能按照指南用药。而对于Fine危险分级为Ⅴ级的重症患者,呼吸专科医师和住院医师依从指南的比例显著高于非专科医师(P<0.05)。 该研究的总死亡率为6.1%,治疗失败率为14.2%。 所有接受指南方案治疗患者的治疗失败率为12.9%,死亡率5.4%。而未接受指南方案治疗患者的失败率和死亡率显著升高分,别为19.7%和8.9%(P<0.05)。 病区分类结果显示,按照指南方案治疗患者的治疗失败率和死亡率,普通病房分别为10.9%和3.9%,ICU为44.8%和29.3%。而未按照指南方案治疗患者的治疗失败率和死亡率,普通病房分别为13.1%和6.4%,ICU为71.4%(P<0.05)和29.6%。 患者入院前用药情况、有意识障碍和低血压(收缩压≤90 mmHg)、Fine危险分级、入住ICU、医院种类和医师专业与指南依从率独立相关。依从指南用药可降低治疗失败率(比值比为0.66)和死亡率(比值比为0.58)。 点评 自20世纪40年代抗生素问世以来,CAP患者的预后显著改善,死亡率从30%~35%降至5%。一些对CAP住院患者的研究显示,根据治疗指南,早期正确地经验性选择抗菌药物进行治疗,可使病死率下降,但部分报道结果与此不一致。 该项研究是分析影响医师遵循CAP指南用药的因素及评估其对疗效和死亡率影响的最早研究之一。虽然该研究中总体依从率较高(80%),但各医院差异较大(47%~97%),且与医师的专业及资质、患者肺炎的严重程度以及伴随疾病相关。研究者认为依据指南用药可以降低治疗失败率和死亡率。 我国也制定了相应的CAP诊治指南,一方面我们需要根据情况的发展,进行必要的修订,另一方面今后更应对指南的执行情况进行更多的研究。 |
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