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本报上海讯 记者徐述湘报道 前不久，第4届诺华“全面干预心血管事件链”高层论坛在上海召开。论坛上报告的一项名为“缬沙坦强化降压及降低高敏C反应蛋白疗效评估”（Val-MARC）的临床研究成为亮点之一。 来自华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科的廖玉华教授介绍了该研究相关内容，他在阐述冠状动脉粥样硬化的炎症机制及其干预措施的时候表示，C反应蛋白（CRP）水平的升高不仅提高了心肌梗死和卒中的风险，同时也提高了进展成为高血压的风险，而阻断血管紧张素受体可能具有抗炎效应。Val-MARC研究结果显示，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类药物缬沙坦(代文)在降压的同时还可以降低高敏C反应蛋白(hsCRP)水平，且种作用不依赖于血压的降低。 Val-MARC研究于今年5月在美国高血压学会(ASH)年会上首次公布，相关论文发表在今年7月出版的《高血压》（Hypertension）杂志上。 ■CRP参与动脉粥样硬化炎症过程 廖玉华教授指出，动脉粥样硬化是血管壁炎症性疾病，但临床上达成这一共识经历了相当长的时间。早在19世纪中叶，德国病理学家Virchow博士就提出，“动脉粥样硬化的发生是动脉内膜炎症反应的结果”，但当时并未引起医学界的关注。直到1976年，“动脉粥样硬化是动脉对损伤的反应”这一假说才被接受。 自上世纪80年代首次发现CRP存在于人类大动脉粥样硬化病变内以来，越来越多的新证据表明，CRP在血管损伤过程中起直接作用。它不仅具有调节单核细胞聚集作用，而且还可刺激组织因子生成，激活补体，从而启动凝血过程，直接影响冠心病病程。也就是说，CRP不仅是炎症标志物，还直接参与了炎症过程。，CRP已被认定为心血管事件的独立预测因子，更为重要的是，如果中重度高血压hsCRP水平很高的话，其心脏病、卒中发作的危险性也会随之加倍。因此，2003年推出的ESH/ESC高血压防治指南强调，高血压患者需检测hsCRP水平。 ■独立于降压外的降CRP作用 已有研究表明，通过采用阿司匹林、他汀类药物可降低CRP水平，从而降低冠心病危险。血管紧张素Ⅱ是一种潜在的促炎症介质，阻断血管紧张素受体是否可以降低hsCRP水平？Val-MARC研究对此给予了肯定回答。 Val-MARC研究共纳入全美384个初级医疗机构的1668例中重度高血压患者。该研究对比了单独使用缬沙坦(160毫克/天，2周后加量至320毫克/天)，或缬沙坦/氢氯噻嗪复方药物(复代文，缬沙坦160毫克/氢氯噻嗪12.5毫克/天，2周后加量至320/12.5毫克/天)作为抗高血压初始治疗的疗效。 研究结果表明，经过6周治疗，无论性别或种族，缬沙坦/氢氯噻嗪复方药物组患者收缩压和舒张压下降幅度较单独使用缬沙坦组更明显，差异有统计学意义；缬沙坦可显著降低hsCRP水平，该效应还可延续至其后的12周，而复方药物组的基本没有变化，两组间差异有显著性。在亚组分析中均可发现单独使用缬沙坦可降低hsCRP水平，且未发现hsCRP水平下降与血压下降相关。 不过，廖玉华教授也提醒说，缬沙坦/氢氯噻嗪复方药物尽管较单药降压更显著，但没有降低CRP。这一现象是否表明噻嗪类利尿剂抵消了缬沙坦的作用◇他分析说，目前已知噻嗪类利尿剂可增加胰岛素抵抗，在某些情况下可导致不良的代谢变化如增加纤溶酶原激活物抑制因子1型(PAI-1)水平，而后者与hsCRP水平增加相关。但因为该研究入组患者为中重度高血压，出于伦理学考虑，没有设安慰剂对照组，也没有设单独利尿剂组。所以，尽管现在还没有噻嗪类利尿剂影响血管炎症标志物的充分证据，但这种差异现象仍然值得进一步研究。 近年相继发表的多项相关临床研究证实，ARB对心血管系统具有显著的保护作用,其中缬沙坦已获得FDA批准用于治疗心梗后和心衰患者。进一步的研究如Val-MARC提示ARB还具有抗炎的作用。目前认为，ARB通过两种途径发挥抗动脉粥样硬化炎症的作用：一是通过阻断血管紧张素系统，发挥抗氧化应激、抗高血压、抗细胞增殖和细胞炎症作用；二是通过增强胰岛素敏感性，干预动脉粥样硬化形成。 本届论坛议题涉及心血管、糖尿病、肾病多个学科，国内心血管、肾脏疾病以及糖尿病领域的专家，如诸骏仁、刘力生、潘长玉、张训、胡大一、戚文航教授等与来自美国的两位专家一道，对心血管、糖尿病和肾脏疾病的治疗提出了许多新见解。论坛主办方还选择抗高血压药物ARB是否存在降压之外的作用以及临床上是否存在代谢综合征两方面话题展开了两场高水平的辩论，与会的100余名国内各地的医生积极参与会场讨论与辩论，气氛热烈而充实。 |
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