幽门螺杆菌看你往哪逃！

    消化性溃疡可以说是社区医务人员最常遇见的常见病、多发病，而对于类疾病的治疗问题，也经历了一个很大的转折，这个转折点就是幽门螺杆菌的发现，使消化性溃疡的治疗从抑酸转向了抗菌。作为基层医务工作者，认识幽门螺杆菌和掌握现行治疗方案的应用情况对于临床实践来说是非常必要的。

 

    “无酸无溃疡”曾是基本理论依据

 

    在幽门螺杆菌被发现之前，1910年，Schwartz写下的“无酸就无溃疡”，多年以来一直被临床医生奉为溃疡发生的基本理论依据。因此，用于治疗消化性溃疡的主要药物一直是抑酸剂。但遗憾的是，根据这一治疗原则用药，虽然溃疡的愈合率很高，但疗程停止后的复发率也很高。很多患者不得不进行长期持续治疗、症状复发时的反复治疗或自我症状控制性治疗。

 

    幽门螺杆菌的发现改变了溃疡病的治疗原则

 

    1982年，澳大利亚科学家巴里·马歇尔和罗宾·沃伦从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌Helicobacter Pylori，简称Hp，成为上世纪胃肠病理学中最卓越的进展之一。

 

    回顾自Hp被发现以来的研究史，Hp的发现以及Hp与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤的相关性，使慢性胃炎、消化性溃疡的治疗面临一场革命，也使得Hp感染的治疗成为胃肠疾病工作者研究的热点。

 

    2005年10月3日，瑞典卡罗林斯卡医学院宣布把2005年诺贝尔生理学或医学奖授予马歇尔和沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌——幽门螺杆菌。诺贝尔奖委员会在授奖词中说：由于两位科学家在1982年的发现，使得原本慢性、经常无药可救的胃溃疡变成了只需使用抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。

 

    1996年，美国国立卫生研究院（NIH）对有Hp感染的消化性溃疡（包括胃及十二指肠溃疡）的治疗达成了共识：无论是首次发病还是再发，一律应该接受Hp根除治疗。而在全世界范围内，也逐渐将Hp根除治疗作为治疗消化性溃疡的主要原则。

 

    通用三联疗法存在甲硝唑耐药问题

 

    在临床研究中，科研人员发现，根除Hp感染可降低消化性溃疡的复发率，基本治疗停止后多年，感染率和复发率仍很低。同时，根除Hp能使溃疡自行愈合，而不需加用抑酸剂。

 

    虽然在体外，Hp对很多抗生素敏感，但作为单一治疗时却很少有效。专家分析认为，这可能与药物对酸的稳定性差或Hp特殊的生物学环境有关。因此，1996年首届西太平洋幽门螺杆菌国际会议提出，一个较为理想的治疗方案应该达到的效果是：感染根除率>90%；重度副反应率<5%；疗程不超过1周；患者依从性好；适合当地国情。

 

    ，国际上普遍采用、并已证明有效的联合用药方法是：以铋剂为中心加上两种抗生素（甲硝唑、羟氨苄青霉素），或以抑酸剂（PPI或H2受体阻断剂）为中心加两种抗生素（甲硝唑、羟氨苄青霉素）。虽然上述方法的根除率可以达到80%～90%，但需时两周，而且存在一些副作用。

 

    研究表明，随着甲硝唑在临床上的广泛应用，抗药性也在逐年增加。研究结果显示，体外检测甲硝唑对Hp耐药性达33.3%。对于经胃镜活检，增养所得Hp菌株做甲硝唑耐药试验，其耐药率可达25.2%。由于耐药性的存在，临床上使用甲硝唑的组合复方进行Hp根除治疗一直无法达到理想效果。北京地区PPI联合甲硝唑、羟氨苄青霉素的一周治疗对Hp的根除率仅为69.9%～71.4%，无法达到国际标准规定的理想治疗效果。

 

    适合中国人的治疗新组合闪亮登场

 

    第九届世界胃肠病大会曾经推荐了一个根除Hp的标准（最佳）方案——CBS胶体次枸橼酸铋，Colloidal Bismuth Subcitrate，简称CBS标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.2g，疗程2周，据称此方案在世界范围内的Hp总根除率可达到78%～89%。然而，由于我国患者存在对甲硝唑较大的耐药性，以及四环素产量不足等问题，使用这一方案也存在缺陷。

 

    在中国，目前，中华医学会消化病学分会推荐的三联治疗方法为“铋剂+两种抗生素”，包括“铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，2周”；“铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g，2周”；“铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1周”。鉴于中国目前Hp患者普遍对甲硝唑耐药率较高可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑，或用替硝唑0.5g替代甲硝唑0.4g。

 

    近年来，为了寻找更为理想的Hp根除方案，中华医学会消化病学分会与一些医院合作，对丽珠维三联（枸橼酸铋钾、克拉霉素、替硝唑联合包装而成）根除Hp的疗效进行了检验。据北京地区8所医院试用丽珠维三联的抗Hp治疗的组合处方——枸橼酸铋钾0.22g+克拉霉素0.25g+替硝唑0.5g后认为，该方案不仅避免了甲硝唑较大的胃肠道副反应、口腔异味及原发耐药和药物产生的耐性药问题，而且其根除率可以达到80.6%，疗程仅需1周。停药4周后，溃疡愈合率达82.6%。

 

    以1周为疗程单位的对比试验表明，在“奥美拉唑0.02g+甲硝唑0.4g+阿莫西林1g”、“奥美拉唑0.02g+克拉霉素0.25+阿莫西林1g”、“奥美拉唑0.02g+克拉霉素0.25g+替硝唑0.5g”和“枸橼酸铋钾0.02g+克拉霉素0.25g+替硝唑0.5g”几种方案中，治疗费用最高可达近600元，而最后方案的治疗费用则较前三者为低，仅需200多元，更符合低价高效的原则。

 

（转载自《医药经济报》）