病毒载体可否在体内重新获得复制能力，而引发播散性病毒感染自杀基因能否转染非靶细胞，而引起各脏器损害目前的资料均持否定的看法. Klatzmann et al［51］曾在治疗的1例患者中测到HSV-tk基因，但为一过性，未引起不良后果. 值得注意的是自杀基因疗法治疗肝癌，对肝功能有无影响尚有不同看法. Qian et al［53］发现在二乙基硝胺(DENA)诱发的鼠肝癌，HSV-tk/GCV治疗后，在肿瘤退缩的同时，血清转氨酶明显升高，肝组织呈弥漫性损害. 但这可能由于DENA诱发的细胞增生，不仅见于肝癌结节，也发生于非癌性肝实质，以致非肿瘤性细胞也被HSV-tk基因转染，而对GCV呈现敏感性. van de Eb et al［54］报告正常的非有丝分裂肝细胞能被表达HSV-tk的腺病毒载体转染，以致在HSV-tk/GCV 治疗后可发生严重肝功能异常. 但其他学者则认为该疗法对肝无明显副作用，肝癌组织内发生的旁观者效应不会波及肿瘤外肝组织.
4.2 展望 自杀基因/前药疗法可使前药在表达自杀基因的肿瘤内，转为高效毒性物质，通过直接细胞毒性或旁观者效应发挥抗肿瘤作用. 如果基因靶向表达能够实现，则不仅正常组织免受损伤，而且可清除无法手术切除的癌灶或转移灶. 但迄今为止，该疗法主要尚处于临床前试验阶段，仅有少数进入临床Ⅰ/Ⅱ期试验，疗效也难称满意. 提高疗效的关键看来是真正做到靶向表达. 虽然某些肿瘤特异性启动子驱动的自杀基因可转染特殊瘤细胞内，但这种特异性是相对的，也可转染正常细胞；而且，病毒载体在肿瘤组织内不可能均匀分布，更不可能转染每个肿瘤细胞. 为了提高靶向性，有人主张采用复制型而不采用免疫缺陷性病毒载体，认为前者可在肿瘤内形成次级循环感染(secondary round of infection)［1］，提高转染效果；也有人主张采用不同的病毒载体，以转染不同类型的肿瘤组织或同一类型肿瘤的不同细胞. 由于病毒载体引入机体后，可诱发抗病毒抗体，而影响病毒载体的转染效果，因此采用不同的病毒载体尚有可能进行反复治疗.
努力提高旁观者效应(BSE)，对增强自杀基因/前药疗效有重要意义. 自杀基因/前药系统不同，BSE的机制也可不同，例如HSV-tk/GCV系统的BSE有赖于细胞裂隙连接的表达，而某些肿瘤不表达或甚少表达裂隙连接，显然不适于HSV-tk/GCV疗法，因此，筛选适合某一疗法的肿瘤甚为重要；也可应用药物促进裂隙连接的表达. 前药的选择也很重要，应发展新的半寿期长的高效前药，并探讨最适剂量和给药方式. 此外，联合应用不同的自杀基因/前药系统，将自杀基因和细胞因子基因联合转染入肿瘤，或联合应用常规抗癌疗法或免疫促进因子，以形成叠加杀伤效应，等，均是目前正在研究的课题. 相信在不远的将来，自杀基因疗法一定会有新的突破.
讯作者 徐克成
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