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分类号 R512.6 目前公认的肝炎病毒共有五种，即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。但至少还有20％的病毒性肝炎，其病原不明，称为非A-E肝炎。在第30届欧洲肝脏研究年会上，首次报告了庚型肝炎病毒（HGV／GBV-C）。但近年学者对HGV的致病性提出了截然不同的两种观点。一种认为，HGV是一类新的肝炎病毒，其可致病。而另有人则对HGV的致病性提出了质疑，甚至认为HGV不是肝炎病毒。本文主要介绍近三年围绕HGV争论的有关进展。 1 病原学 1966年Deinhardt等用一名因手术意外创伤而患急性肝炎的外科医师（G·B）的血清静脉内感染狨猴和绢毛猴，导致该两种动物发生肝炎，且该传染性血清可在狨猴和绢毛猴体内连续传代感染。因此，将这种人源性传染性血清称为GB因子〔1〕。1995年Abbott公司的Simons等用差式聚合酶链反应在感染GB因子的绢毛猴急性期血浆中发现了两种病毒RNA序列，因与黄病毒属关系密切，而与HCV的同源性相差较远，而将之分别命名为GBV-A和GBV-B，二者均为有包膜的正链RNA病毒。随后Simons用重组蛋白建立的ELISA技术检测非A-E肝炎病人的血清，发现一名西非病人血清抗GBV-A和GBV-B抗体反应阳性，用代表性差异分析扩增得到的为一个黄病毒样基因产物。该产物在核苷酸水平上与GBV-A，GBV-B和HCV的同源性分别为59％，47.9％和53.7％，而在氨基酸水平上同源性为64.2％，50.4％和57.3％。经检索发现，该基因序列与已发表且被公认的基因序列无任何同源性，因此将该序列所代表的病毒命名为GBV-C〔2〕。1995年美国Kim与Bradley报告，在一名输血后非A-E肝炎病人血中也发现一个新的黄病毒样RNA序列，在第三届丙型肝炎及相关病毒会议上被建议暂称为庚型肝炎病毒（HGV）。Ohba用聚类分析法研究证明，GBV-C与HGV的核苷酸与氨基酸同源性分别为85％和95％，故是同一种病毒的两个不同分离株，目前带用HGBV-C／HGV表示；GBV-A与GBV-C／HGV亲缘关系较近，而GBV-B与HCV亲缘关系较近〔3〕。Mukaide用RELP法对来自不同国家的33例GBV-C／HGVRNA研究，认为HGV目前可能有三种亚型：GBV-C（G-1），HGV（G-3）和G-2。其中G1比G3进化早，G3主要分布于北美、亚欧，G2仅在亚洲发现。中野等搜集日本及世界34个国家的2918份样本中所得HGV感染分离株，以RFLP法进行分类，其结果如附图〔4〕。 附图 HGV基因型的地理分布， 李伯安等对中国HGVNS区部分基因序列变异研究发现，HGVNS5区第7820～7960核苷酸间的5端较3端核苷酸及其编码氨基酸变异率高。与Linnen报道的美国株相比，中国人群之间HGVNS5区的同源性较大，与美国株的同源性较小。作者认为，HGV核苷酸的变异可能与地域因素有关。现有资料证明，HGV属单股正链RNA病毒，基因组全长约9.4kb，仅有一个完整的开放读码框架（ORF），编码为长约2900个氨基酸的多蛋白前体。该前体蛋白经病毒和宿主细胞蛋白酶水解后可形成不同的结构和功能蛋白。编码结构蛋白的基因序列中存在4个明显的真核信号序列切割位点。其中C／E1的天门冬酰胺-半胱氨酸-半胱氨酸间为第1个切割位点，其余3个分别位于E1（第80～267位氨基酸）、E2（第268～645位氨基酸）和P7（第644～704位氨基酸）蛋白。在非结构蛋白中，NS2／NS3区的水解由位于NS2的羧基端和NS3的氨基端的蛋白酶完成。此外HGV还存在丝氨酸蛋白酶原，提示丝氨酸蛋白酶在非结构蛋白的加工中起作用。在编码蛋白的两侧分别为5-非编码区（5-NCR）和3非编码区（3-NCR）。基因组5端的结构基因依次编码核心蛋白（C），包膜蛋白（E1、E2）等。3端的非结构基因区编码非结构蛋白，其中NS3区编码病毒超Ⅱ组解旋酶，锌蛋白酶和丝氨酸蛋白酶，NS5b编码RNA依赖的RNA聚合酶。5-NCR和3-NCR是基因组中最保守的区域，其次是NS3，NS4b和NS5b。3-NCR的保守区可能参与二级结构的形成，5-NCR含有4个高度保守区域，可能参与发夹结构的形成。这些二级结构的维系有可能限制基因的变异，从而使其相对保守。这在病毒复制或基因表达中起着相当重要作用，对利用PCR检测HGV的引物选取也具有一定意义〔5〕。 2 流行病学 2.1 感染率 各学者报道的HGV人群感染率差异较大，兹将部分材料列于表1～3〔6～8〕。差异的原因除样本来源差异外，试制和检测方法不同，尤其是采用的引物不同是一个重要原因，见表4～5〔7〕。Kao比较了高度保守的5末端区（5 UTR），囊膜区2（E2）和非结构区3（NS3）的探针对200例高危人群标本联合测定的结果，其阳性率为21.5％。以5-UTR，NS3与E2探针检测的阳性结果分别与之对比，符合率分别为100％，98％和84％。Kao认为5-UTR区引物对GBV-C／HGVRNA测定更特异，其敏感性是NS3与E2引物的10～100倍〔9〕。 表1 GBV┐C／HGV在各种肝炎高危人群的检出率（％） 地区 献血员 静脉药瘾 血透析者 表2 GBV┐C／HGV在各型肝病中检出率（％） 地区 非A_E肝炎 HCV感染 HBV感染 表3 GBV┐C／HGV在暴发性肝炎中检出率（％） 地区 非A_E暴肝 非A_E亚暴肝 2.2 传播途径 HGV感染主要经血或肠道外途径传播。受血者、静脉药瘾者，接触血源者、血透者均为高危人群。其已知的主要传播途径为： 2.2.1 经血液传播 Feinman等检测20例非A-C输血后肝炎病人血清，其中3例在接受输血前血清HGVRNA均阴性，在输血后6～24周血清HGVR-NA转阳性。追踪其相应的供血员，并进行NS5PCR产物的序列分析，3例HGVRNA阳性者与其相应供血员的HGVRNA序列完全相同，证明为血液传播〔10〕。Dawson报告西非志愿献血员中ALT升高者HGV阳性率3.9％，正常者为0.8％，而商用职业供血员中HGV阳性率高达12.9％。王氏报告在北京检测205例商用职业供血员和205名志愿献血员，其HGVRNA阳性率分别为8％和1％，与HCV的阳性率6％与0％相接近。Jarvis对112名血友病人，57名低γ球蛋白血症，64份不同批号的凝血因子浓缩物与免疫球蛋白制剂进行检查发现，供血员HGV感染率3.2％。在非病毒灭活法制备的Ⅷ因子和Ⅸ因子浓缩物中，HGV阳性率分别为16／17和6／6。 表4 不同作者检测HGVRNA自行合成的内外引物序列 作者 5_NCR外引物 内引物 表5 不同作者对肝炎患者血清HGVRNA检出率（％） 作者 各种肝炎例 HGV· 非A_E肝炎 HGV· 试剂来源 接受这种浓缩物制剂的95名血友病人中14％HGV阳性。在37名长期接受免疫球蛋白者中2例HGV阳性。Tsuda报告印尼的58名持续血透病人，32例（55％）HGV阳性，远高于慢肝病人（5％，P＜0．001）为血透为高危HGV感染因素。Shimizu研究35例开胸病人，平均受血（10．2±10．8）单位（1～35单位），术后2～4周12％HGV阳性。在3个病人所输血中，至少有1个单位血有HGV，且与病人的HGV在NS3序列相似。3个病人均有ALT升高，内2个超过2周以上。Pessoa研究因不明原因肝硬化而行肝移植的46名病人，HGV阳性率移植前为22％，移植后为67％。在移植后得肝炎的25名病人中，HGV阳性16人，阴性9人。Loiseau报告法国献血员与受血者HGV感染情况。献血员中阳性率4.2％，接受压积红细胞输注的非免疫抑制病人为10.7％，接受静脉输注免疫球蛋白的普通免疫缺陷病人为8.7％，接受静脉注射免疫球蛋白和细胞成份的骨髓移植病人为24.7％。故由输注血制品、血透、手术、器官移植、骨髓移植等大剂量用血均为经血传播高危因素。 2.2.2 静脉注射毒瘾 德国的Schreier研究显示静脉药瘾者HGV阳性率高达49％。在21份HGV阳性标本中，11份复合感染HCV3a，10例复合感染HCV1b。序列分析表明，HGV序列在核苷酸水平同源性为75％～81％，氨基酸水平为94％～100％。Wu报道中国南宁静脉药瘾者中HGV阳性率为75％，远高于肝病（25％）和供血员（2％）〔11〕。Mar-roae〔12〕报道18例HGVRNA阳性的慢肝病人中，75％为静脉药瘾者。Feucht检测9例HGV阳性孕妇，6例（66.7％）有静脉毒品史。 2.2.3 性传播 Wu报告对140名妓女测试结果，用套式PCR法测定有30名（21％）HGV阳性，用单纯RT-PCR检测，在上述30名中只有22名阳性（73％），与对照组相比（5％），差异有显著性（P＜0．02）。多因素分析表明，性乱交次数每月超过120次是与HGV阳性率唯一有关的因素（P＜0．003）〔13〕。Stark研究静脉药瘾（130人）、非静脉药瘾的同性恋与双性恋男（101人）和供血员（90人）中HGV感染率分别为33％、11％和2％，他认为非静脉药瘾者的性乱交亦是HGV传播的重要途径。Gi-anfranco研究93名意大利HIV感染者，其中静脉药瘾者54例，双性恋者28例，同性恋者11例，还有供血员144例，其HGV阳性率分别为42.6％，25％，0％和0.7％，证明双性恋可传播HGV，但性乱交的传播率低于静脉药瘾途径。 2.2.4 母婴传播 Lopez-Alcorocho研究取自58例患慢乙肝（33例）和慢丙肝（25例）的儿童的血清与肝组织标本，其中9例（15％）HGVRNA阳性。同时研究2名HGV阳性儿的29名亲属的血清标本，结果3名阳性。1名患儿的母亲与兄弟血为阳性，患儿血中HGVRNA序列与母血中序列同源性为93％，与兄弟血中序列同源性为88％。另1名患儿血中序列与母血中序列的同源性为94％，证明存在母婴传播〔14〕。Fischler报告由HGV阳性母所生的双胞胎子女中，儿子血在出生后3个月阳性，其孪生阻妹血阴性。HGV序列分析证明，儿子与母亲的HGV序列存在遗传关系〔15〕。Feucht报告9名HGVRNA阳性孕妇所生婴儿中3例HGVRNA阳性，母婴垂直传播率33.3％。3例HGV感染婴儿均出现黄疸或肝炎的生化或临床症状。 2.2.5 Aikawa对17例纹身但无吸毒史的HCV相关慢性肝病的男病人检测，有1例（6％）HGVR-NA阳性。他认为纹身亦可能是一种传播率很低的途径。李氏对福建沿海地区共计559户（1～59岁，1653名居民），以国产EIA试剂检测抗HGV进行自然人群的HGV感染情况调查，流行率为1.96％，标化流行率为1.86％。流行率在小年龄组较低，有随年龄增高的趋势，50岁组最高（3.33％），尤其是农村50岁组居民感染最高（8.33％）。男女性别间、农户与非农户间、工人与农民间、文盲与非文盲间、城乡间、地区间等其流行率差异均无统计学意义。HGV感染与肝病史无明显相关，但与输血史有明显相关。HGV与HCV、HBsAg、HEV合并感染的相对危险度（RR）值分别为1.37，0.38和2.41。作者认为不同年龄组人群对HGV普遍易感〔16〕。 2.2.6 动物实验 程云等用HGV感染住院病人HGVRNA阳性血清感染实验动物恒河猴，并以传代观察检测感染动物的血清HGVRNA、ALT水平及感染动物肝穿组织中病理变化。实验结果表明，HGV可感染恒河猴，并在其体内长期存在和引起轻度自限性肝损伤，而且随着传代和时间延长，尽管有持续的病毒血症存在，但HGV病毒的致病毒力有趋于减弱与消失的可能〔17〕。貌氏用1名HGVRNA阳性，HBV、HCV均阴性的健康献血员血浆感染2只恒河猴，并取第一代猴感染后第6周的血再感染1只第2代猴。然后用第二代猴感染后6周血感染2只第三代猴。以RT-PCR检测受染猴血清HGVR-NA，在感染后6周即转阴。肝组织病理发现，感染猴中可出现不同程度的病毒性肝炎样病理改变，肝细胞水肿，少数气球样变，肝小叶内可见点状坏死、坏死灶内及血窦壁上单个核细胞浸润，Kupffer细胞略增生，汇管区略扩大，见较多单个核细胞弥漫性浸润及成纤维细胞增生。将献血员与感染猴的HGVRNA序列相比，同源率为95.83％。证明HGV在恒河猴中可以显性或隐性感染存在，有致病性。 参 考 文 献 1 Deinhardt e，Holmes a W，Cappes r B et al．Studies on the transmissions of human viral hepatitis to marmoset monkeys．J Exp Med，1967；125：673 2 Simons j N，Leary t 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