小儿非结核分支杆菌病的诊治进展

　　摘要　随着全世界防治结核、麻风病的成功，小儿结核、麻风感染已逐年减少。但同时非结核分支杆菌（NTM，也称不典型分支杆菌）感染致病逐渐增多。本文主要讨论此病的一般情况及小儿的特殊表现。

　　19世纪后期即已鉴定出非结核分支杆菌，但直到本世纪50年代才被认为是致病菌，许多情况下这种感染易被误诊为结核杆菌。近年来由NTM引起感染的报道越来越多，这可能是因为：（1）临床医生对本病的认识增加；（2）培养方法的改进；（3）外界因素致分支杆菌在环境中的分布及毒力改变；（4）艾滋病流行，人体免疫力改变也是可能的因素。有研究表明某些国家停止卡介苗接种后，当地的儿童NTM感染率明显增加。

病　原　学

　　NTM为腐物寄生菌，广泛分布于自然界，如土壤、尘埃和水中，偶见于食物中（如鸡蛋、鲜奶、蔬菜）。迄今已分离鉴定的有近50种类型。显微镜下NTM近似于结核杆菌，但培养和生化特征不同。1959年Runyon根据某些生长特征将NTM分为四组：Ⅰ组为光产色菌，其中有致病性的有堪萨斯型、海鱼型；Ⅱ组为暗产色菌，其中有致病性的主要是瘰疬型分支杆菌；Ⅲ组为不产色菌，有致病性的包括鸟型、胞内型、蟾蜍型分支杆菌等；Ⅳ组为快速生长菌，有致病性的主要为偶发型、龟型，常常引起医源性感染。1989年Wolinsky又提出了一种更简单的分类：Ⅰ类为哺乳动物结核杆菌，包括结核分支杆菌、牛型分支杆菌和非洲分支杆菌。Ⅱ类为麻风分支杆菌。Ⅲ类为慢生长型潜在致病菌，包括鸟胞内型、堪萨斯型等8种分支杆菌。Ⅳ类为快速生长型潜在致病菌，包括偶发型、龟型分支杆菌。1996年以后，许多作者将原属于龟型的脓肿亚种分支杆菌独立出来，使其成为Ⅳ类单独的一型。

　　最常引起小儿NTM病的是鸟胞内型、堪萨斯型、瘰疬型，新近也有龟型和偶发型的报道。尚有新的类型不断发现（如海德堡型）。NTM主要经咽粘膜、扁桃体、结膜、齿龈（出牙期）和唾液腺侵入颈部淋巴结而引起感染。

临床特征

　　由NTM引起的感染包括肺部感染、淋巴结炎、耳部感染、皮肤软组织感染、内置导管感染及播散性感染，其中在小儿最常见的是颈淋巴结炎。据临床统计，大多数感染发生于0～5岁（91%），女孩占60%～74%。与土壤或尘埃密切接触被认为是一个明显的致病因素。没有人类互相传播的报道。

　　受累淋巴结主要在头颈部，占84%，通常位于颈上部，接近下颌骨，几乎全为单侧性。不痛，橡皮样，质实，无触痛。在一个区域常有一组淋巴结受累。有时其上皮肤出现红色或蓝色改变。淋巴结炎可化脓和形成窦道。纵隔内淋巴结感染也不鲜见。除了病初有发热，大多数患儿没有全身症状。脑膜、肺部、骨髓和播散性分支杆菌病在儿童十分罕见。可能仅发生于免疫系统受损（如AIDS或应用免疫抑制剂）的患儿。

诊断和鉴别诊断

　　NTM病的临床表现与结核病十分相似，二者鉴别对于治疗及预后意义重大。完整的病史和详细的体格检查对于鉴别NTM感染和结核具有重要价值。病毒学和细菌学检验可以排除EB病毒、弓形体、巨细胞病毒等感染。颈部包块穿刺术有可能促使窦道形成，不宜过早进行。放射学检查通常为正常。腹部超声检查可确定在体检过程中发现的包块的性质。

　　NTM淋巴结炎的病理学特点为肉芽肿性炎症伴或不伴中央干酪样坏死，类上皮细胞和郎汉斯巨细胞形成。分泌物涂片Ziehl-Neelsen染色可找到抗酸杆菌，但阳性率不高。确定诊断靠从分泌物或组织中培养出NTM并进行菌型鉴定。

　　在疾病早期，用结核杆菌的PPD-T和常见在非结核分支杆菌PPD（PPD-NTM）进行鉴别性Mantoux试验在诊断NTM淋巴结炎时十分有用。尽管结核杆菌与NTM存在共同抗原，皮试可能产生交叉反应，但NTM感染患儿PPD-T试验硬结直径一般不超过15毫米。同时用PPD-NTM与PPD-T进行皮试，若NTM硬结直径较结核菌素大5毫米或25%即可认为是NTM感染。目前报道的NTM菌素有PPD-B、PPD-G、PPD-Y、PPD-A和PPD-F，主要用于流行病学调查。

　　NTM淋巴结炎必须与化脓性和结核性淋巴结炎及猫抓病进行鉴别。化脓性淋巴结炎通常是全身疾病的一部分，常有全身感染的其他体征（尤其是由链球菌或葡萄球菌感染），发热明显，淋巴结有触痛和灼热。结核性淋巴结炎患儿有结核接触史和胸部X线异常。受累淋巴结常位于锁骨上或颈后三角区。PPD-T皮内试验反应更强烈（硬结直径≥15mm）。猫抓病是一种细菌性疾病，在淋巴结炎发生前2～4周有急性发热、疲乏和损伤部位皮疹史。常自然缓解。猫抓抗原皮肤试验可明确诊断。

　　其他易与NTM淋巴结炎混淆的疾病有：传染性单核细胞增多症、腮腺炎、唾液腺肿瘤等。经过详细地询问病史和适当的化验检查即可鉴别出这些疾病。

治疗及预后

　　几乎所有的作者都认为，对于NTM淋巴结炎应将整个包块进行切除。但是，一般切除最大的受累淋巴结就已足够，因为小的卫星状淋巴结炎会在数月后逐渐消退。当有窦道形成或表面皮肤褪色和萎缩时，这些病变也应一并切除。如病变波及腮腺，可切除浅层或全部腮腺，保留面神经。一般来说，切除后伤口均闭合良好，再无分泌物出现。切开引流几乎都会导致瘘管形成及分泌物持续存在。当危及重要结构时，可施行刮除术，但其愈合过程长，疤痕明显。对那些不能将病灶组织全部切除的病例，应使用敏感药物进行全身化疗。

　　NTM对传统的抗结核药物均耐药，几年前NTM病的治疗还相当棘手。近年来发现，大多数NTM对阿米卡星、可乐必妥、利福布丁、环丝氨酸、头孢西丁和依米配能等敏感。尤其是1993年以来，克拉霉素、阿齐霉素等新型大环内酯类的出现为NTM病的治疗带来新的前景。这类药物耐酸，生物利用度高，半衰期长，胃肠副作用少。其最大优点还在于吞噬细胞和组织（包括肺）中浓度高，可达血清浓度的200倍以上，因而可积聚在分支杆菌生长繁殖的环境中发挥杀菌作用。根据美国胸科协会报告，上述药物对NTM的敏感度达80%～100%。临床上宜根据药敏试验结果选择2～3种联合应用，单用一种药物易产生耐药，应尽量避免。疗程一般4～6个月。

　　经正确恰当的治疗，总体来看本病的预后是好的。Losurdo等应用克拉霉素、利福布丁和阿米卡星等治疗7例NTM颈淋巴结炎患儿，取得良好效果，随访3年无复发，故认为全身抗生素治疗是安全有效的，并有可能取代手术疗法。

　　人与人之间的传播迄今仍未证实，故对接触过本病的儿童进行长期追踪是不必要的。也不必对患儿和接触者施行隔离。

参考资料

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