充血性心力衰竭研究进展

　　斯坦福大学心脏监护病房主任Vagelos报告，充血性心衰往往不是突然发生的，而是反映心脏大小、形状和功能状态变化的最终阶段 。因此，把心脏大小、形状和功能变化的过程称为心脏重塑。引起心脏重塑的主要因素有高血压及其导致的左室肥厚，或大面积心梗、反复多次前壁心梗，冠心病，瓣膜病，心脏毒性作用及临床上尚不能解释的心肌病等。近年来对心衰机制研究的进展主要有以下几方面：

　　 一、心肌肥厚的细胞学特征　基因转录使心肌细胞的收缩蛋白增加的同时，也增加了胚胎时期一些标志物的表达。在动物实验中发现，正常心脏的肌凝蛋白重链是以α型为主(高ATP酶活性)；一旦出现心脏重塑或心衰，肌凝蛋白重链则以β型(低ATP酶活性)为多。β型肌凝蛋白重链是胚胎时期起作用的蛋白，其ATP酶活性很低。所以，虽然心肌肥厚，但心肌对ATP的利用障碍使心脏功能更弱。

　　 二、神经体液因素激活 1.心脏和中枢神经系统的交感神经兴奋性在心衰前很长一段时间就开始启动，且随着心脏功能下降而增强，导致血中去甲肾上腺素等儿茶酚胺类心血管活性物质增高。去甲肾上腺素轻度升高，可刺激心肌细胞产生肥厚，还可改变心肌细胞的钙代谢。但高水平去甲肾上腺素则对心脏有毒性作用。2.系统和心脏组织内的肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活。该系统激活会刺激血管紧张素转换酶(ACE)使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)明显增加。在心脏重塑过程中，尤其是尚未出现明显的心衰时，RAAS水平已经上调，其终产物AngⅡ增加。首先，AngⅡ是一个激素样物质，有全身作用包括收缩血管、刺激醛固酮分泌等，以及作用于下丘脑的口渴中枢，导致水钠潴留，加重心衰；其次，在细胞水平，AngⅡ通过作用于血管紧张素ⅡAT1受体，使心肌细胞和成纤维细胞的多种基因上调产生心肌肥厚。动物实验已发现，在压力负荷增加造成左室肥厚的动物模型上，ACEI可显著抑制其左室肥厚，提示AngⅡ在刺激心脏产生肥厚的过程中起着很重要的作用。最后，研究已证实，在衰竭的心脏组织中，ACE m_RNA、ACE的活性和AngⅡ水平均显著增加，而组织中的ACE比循环中的更难抑制，这提示在临床上对组织中ACE的抑制需要更大剂量的ACEI，以减少组织中的AngⅡ含量。

　　三、成纤维细胞和细胞外间质在心脏重塑中的作用成纤维细胞是心脏组织中含量最多的细胞，可产生胶原，而且在心脏舒张和收缩力的传递过程中起重要作用。成纤维细胞也是通过激素激活的，而且影响到心肌细胞的生长和功能，已证实大多数AngⅡAT1受体主要位于成纤维细胞上，而不是心肌细胞上。AngⅡ通过AT1受体刺激成纤维细胞的蛋白和DNA的合成增加，最终导致心肌细胞间质的增生沉积。心梗后，梗塞区由于新生血管的形成，使成纤维细胞增生，产生疤痕修复；而心室重塑时，则可产生非梗塞区的心肌间质纤维化。另一方面，肿瘤坏死因子也是促进心肌纤维细胞分泌胶原的因素。在心衰时，肿瘤坏死因子可以刺激成纤维细胞，使AT1受体密度增加，并刺激产生更多的胶原。体外实验发现，ACEI和AngⅡ拮抗剂均可以阻断肿瘤坏死因子的胶原合成作用。

　　 心脏重塑是一个进展性的过程，主要因为持续的交感神经兴奋、RAAS激活和持续的体液细胞因子释放，使得心肌内环境代谢活跃。但从功能上看又是对心肌细胞起着催毁作用的。

　　 因此，在用药物治疗心衰上，最近才提出了一个“代谢靶”概念，即要把导致心衰的代谢紊乱作为靶标进行治疗。

　　 上述研究结果对心衰的治疗有重要指导意义，首先，要重视高血压的治疗，尤其高血压伴心室肥厚时，治疗更应积极。其次，应控制冠心病危险因素；一旦发生心梗，要尽快进行早期再灌注治疗。对于前壁心梗和其他非冠心病原因引起的左室功能异常者，要毫无例外地用ACEI进行治疗，若病人不能耐受ACEI时，要给予AngⅡ拮抗剂，如氯沙坦等。假如上述两类药均不能耐受，才能联用肼苯达嗪和硝酸酯这两类纯血管扩张剂。第三，所有的心衰病人均必须在ACEI或AngⅡ拮抗剂使心衰纠正后加用β阻滞剂，并且应从小剂量开始使用。用ACEI加醛固酮受体拮抗剂螺内酯(安体舒通)可能完全抑制心衰病人的神经内分泌系统的变化，阻止左室重塑。因此，ACEI加螺内酯加β阻滞剂是目前常规组合治疗心衰的方法；地高辛只在用上述药物之后，症状仍不能控制的情况下使用。