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鼻显微外科是鼻科学领域近年来最重要的发展[1，2]。筛窦手术是鼻显微外科手术中最为复杂的手术，由于筛窦空间狭小、毗邻解剖关系复杂、气房气化变异大，如果不熟悉该区域的解剖，将会影响手术的顺利进行，甚至引起严重的并发症，如失明、大出血及脑脊液漏等[3，4]，已引起国内外学者的重视[5-8]。为适应鼻内窥镜手术的开展，近年国内外有较多的筛窦应用解剖研究报道。现将有关文献综述如下： 1 筛窦的位置 筛窦位于鼻腔外上方筛骨迷路内，由气化程度不同的含气小房构成，每侧有3-18个小的气房，气房的大小、排列及伸展范围极不规则，两侧极不对称。筛窦小房变异很大，但都有不同程度的发育。发育良好的筛窦，其气房可伸展入额窦底部、蝶窦上方或侧方、上颌窦后上方及额骨眶部等处，个别的还可通过鼻中隔到达对侧鼻腔或向上伸入鸡冠[9]。 2 筛窦的形态 刘清明[10]在100个颅骨上，通过筛骨的水平切面观察到：筛窦呈锥形，尖在前端，底在蝶窦前面。从整体看筛窦的形态为前窄后宽、上窄下宽的长立方体，前后径大于上下径、上下径大于横径。成人筛窦前后径为40-50mm，上下径为25-30mm。横径前后不同，后部宽20mm，前部宽不超过10mm[9]。筛顶壁为一前窄后宽的骨板，参与构成前颅底。筛顶板长平均为28.8mm,筛顶板前端、中部和后端平均宽分别为7.5mm、9.2mm和9.6mm。筛顶壁是一向后向倾斜的骨板，其向内倾斜11º，向后倾斜27º。筛顶壁厚度前后稍有差别，前部薄(0.8mm)，后部稍厚(0.9mm)[11]。依窦口的部位将筛窦分为前、中、后3组。 2.1 前组筛窦 前组筛窦空间狭小（前后径约15mm、上下径约17mm、横径约10mm），骨壁很薄（顶壁0.82mm，其它各壁在0.14-0.20mm之间）。根据前组筛窦开口位置，将其气房分为4组[8]：①额隐窝筛房，出现率为88.3%;②筛泡筛房，出现率为100%；③漏斗筛房，出现率为85.8%;④上颌窦筛房，出现率为3.3%。前组筛窦气化变异大，但位置不恒定，气房常侵入其邻近结构。以气房开口位置进行分组有其优点之处，因为气房位置可变异，但气房开口位置恒定，而且这种分组能反映气房的胚胎来源，这为鼻内窥镜手术时以气房开口寻找病变来源的原发筛房提供了理论根据。Van alyea[12]认为筛窦持续向四周扩展直到遇到坚硬骨质即停止或转向。Ritter[13]认为前组筛窦气化很好时，可超过筛骨界限向筛外侵及。根据前组筛窦是否向筛外侵及分为：①筛内型，局限天筛骨内；②筛外型，向筛骨外侵及，此型又以其向筛骨外侵及方式分为眶上型（向额骨眶上板侵及）、眶下型（向上颌骨眶下板侵及）和混和型（向眶上、眶下侵及）。吴建[4]在60具成人标本上观察结果，筛内型为70.8%,眶上型为17.5%，眶下型为7.9%，混合型4.2%。前组筛窦与额骨、上颌骨等坚硬密质骨邻近，较难侵入，因而以筛内型为多；但前组筛窦气化很好时可侵入额骨、上颌骨。 2.2 中组筛窦 中组筛窦常有1-7个，侵入筛泡内，筛泡向后扩展或后组筛窦向前扩展，使中、后组筛窦相互重叠。姜平侧得中组筛窦前后径为7.9mm,上下径为19.8mm，左右径为14.1mm。 2.3后组筛窦 后组筛窦含气房数4（2-7）个。各气房大小不一，以最后筛房最大。后组筛窦有66%侵入蝶骨体、8%侵入蝶骨小翼、2%越过中线达对侧蝶骨体、5%向后达蝶鞍前壁、38%向中鼻甲气化、4%向眶上板气化[16]。后组筛窦的前径为16.9mm、上下径为22.0mm、左右径前部为7.4mm、后部为12.8mm。后组筛窦具有6个壁，上、内壁及外侧壁分别将后组筛窦与颅腔、鼻腔、眶腔分隔；前壁、后壁及下壁分别将后组筛窦与前组筛窦、蝶窦、上颌窦分隔。上壁（0.93mm）比其它各壁（0.21mm左右）厚。李健[17]根据后组筛窦气化的后限将其分为4型：①管前壁，占34%；②半管型，占30%；③全管型，占31%；④蝶鞍型，占5%。根据后组筛窦侵入同侧蝶窦的程度将其分为三度：Ⅰ度为未侵入同侧蝶窦，占49%；Ⅱ度为部分侵入同侧蝶窦上方，占36%；Ⅲ度为侵入全部同侧蝶窦上方，占15%。 3 筛窦的定位 以前鼻棘为基点，测量前鼻棘至前组筛窦前壁上、下部的距离分别为51.6mm和42.4mm，至中组筛窦前壁上、下部的距离分别为54.3mm和46.2mm，至后组筛窦前壁上、下部的距离分别为60.6mm和53.9mm。以前鼻棘为基点，鼻腔底为定位下面，测得定位平面与前组筛窦前壁上、下部的夹角分别为60.2°和53.0°，与中组筛窦前壁上、下部的夹角分别为51.1º和44.0º，与后组筛窦前壁上、下部的夹角分别为44.4º和34.1º[15]。综上可见，随着筛窦各组由前向后延伸，各组与前鼻棘间距逐渐增大，但与鼻腔底的夹角依次减小。中鼻甲前端至蝶窦口距离为35.3mm，中鼻甲下缘比中点至筛板距离为23.6mm，前鼻棘至筛泡中点距离为35.8mm,前鼻棘至筛板前、中、后部的距离分别为49.9mm、15.4mm和53.7mm[18，19]。 4 筛窦的毗邻 筛窦与周围结构有重要毗邻关系：外侧壁以眶板与眼眶分离，上壁为筛板与颅前窝相邻，后壁与蝶窦相邻，其中部分气房可延至蝶窦上部且包绕视神经管[20]。 4.1 筛窦顶壁的毗邻[11] ①筛顶壁与筛板的关系：根据筛顶壁与筛板的关系，将筛顶壁与筛板的连接方式分为水平式（17.3%）和高台式（82.7%）2种。筛顶壁与筛板间存在高度差（0-12.3mm）。 ②筛顶壁与筛前、后血管神经束的关系：筛前、后神经血管束在筛窦内均靠筛顶下方并与筛板水平走行，其在筛窦内的走行位置前后有差异。筛前动脉33.6%走行于前筛窦气房内，37.7%走行于基板顶部，28.6%走行于额筛板顶部；筛后动脉39.5%走行于最后筛房内，32.7%走行于蝶筛板，27.7%走行于最后筛房前壁。 ③筛顶壁与视神经管的关系：16.4%的后筛顶壁与视神经管部分相连，19.1%的完全相连，其中1.4%的筛顶壁构成视神经管上壁。 ④筛顶壁与眶顶板的关系：筛顶壁与眶顶板为一连续的骨板，共同参与构成前颅底，当筛窦向眶上气化时，内侧部分眶上板渐被筛顶壁替代。 4.2 前组筛窦的毗邻[8] ①前组筛窦与其它鼻窦的关系：前后筛窦由基板分隔，前筛窦位于后筛窦的前方或前下方，有9.2%前筛窦侵入后筛窦上方；15.8%前筛窦侵入额窦形成额筛泡；3.3%的前筛窦开口于同侧上颌窦，此为上颌窦筛房。 ②前组筛窦与中鼻甲的关系：中鼻甲是由基板在内侧缘向下反折而成，位于前组筛窦内侧，有36.6%的中鼻甲被前组筛窦所气化。 4.3 后组筛窦的毗邻[17] ①后组筛窦与其它鼻窦的关系：额窦与后组筛窦之间隔有1-2个前筛气房，7%的额窦越过前筛气房上方直接与后筛窦相邻。外下方的后筛房与上颌窦内上壁的后部以薄骨板相隔，该板称为筛上颌窦板。11.0%的上颌窦直接与最后筛房相邻。后组筛窦与蝶窦之间相隔的骨板称为蝶筛板。 ②后组筛窦与视神经管的关系：34%的后组筛窦不与视神经管相邻，30%的部分与视神经管相邻，36%完全与视神经管相邻。 ③后组筛窦与中鼻甲的关系：中鼻甲在鼻腔外侧壁上的附着缘连接于基板，它的走行与基板一致，38%的中鼻甲气房开口于上鼻道，即属于后筛窦气房。 ④后组筛窦与筛后神经血管束的关系：筛后神经血管束27.7%行于最后筛房前壁，39.5%行于最后筛房，32.7%行于蝶筛板。 5 筛窦的临床意义 ①筛窦定位的临床意义：筛窦以其复杂的解剖结构和与周围结构的重要毗邻曾被视为手术禁区[20]。近年来内窥镜鼻窦手术的发展较快[21，22]，引起人们的广泛兴趣。选择合理入路对筛窦内窥镜手术顺利进行至关重要。由于筛窦位于上、中鼻甲外侧部，鼻腔侧壁上有关结构手术入路提供了重要标志。鼻内窦镜进入中鼻道后，切开钩突前部粘膜，暴露筛泡并将其打开，便可进入前组筛窦。根治性筛窦手术分为推进式和后退式2种[7]。前者在鼻内窥镜进入前组筛窦后，上移至看清筛窦上壁，然后向深部移动，全程开放深度约32mm左右。在手术过程中应严格掌握深度和角度，当鼻内窥镜进入前组筛窦后，此时虽距前鼻棘较近，但与鼻腔底的角度较大。随着内窥镜由前向后推进，其深度不断增加，但插入方向与鼻腔底的角度应逐渐递减。当鼻内窥镜插入深度与前鼻棘间距达60mm已进入后组筛窦时，其角度应掌握在44º左右为宜。后退式手术时，当鼻骨窥镜插入到达中鼻甲后端时，除了严格掌握插入深度与鼻腔底的角度外，在向侧方偏斜时还应注意后筛窦外侧壁与上鼻甲最突出点和前鼻棘连线间的夹角，其角度应控制在16º以内方较为安全[15]。中鼻甲前端至蝶窦口距离可作为筛窦手术的前后界限，中鼻甲下缘下点至筛板距离，可作为防止损伤筛板的参考依据。前鼻棘至筛泡的距离表示进入前筛窦的标志，至筛板下缘中点距离作为进入后筛窦的标志[18]。 ②筛顶壁的临床意义：筛顶壁后端与视神经管毗邻，特别是在筛窦向蝶窦上方气化即存在蝶上筛房时，筛顶壁参与构成视神经管的上壁，故术中清除后筛病变时应特别注意，避免伤及视神经。如何在筛窦手术中识别筛前、后血管和筛顶壁，这是避免发生术中出血和脑脊液漏以及眶内并发症的关键[23]。范静平[11]认为：术中在筛顶处寻找筛前动脉时，应沿着筛泡前壁向上，并从前向后寻找，多数情况下其走行于前筛窦内及基板顶部。后筛动脉亦可作为后筛顶的标志，其在后组筛窦顶壁下面的薄骨管中行走，因后筛动脉较粗，术中不应损伤，以防发生严重出血。 ③前组筛窦的临床意义：前组筛窦解剖极其复杂，手术极易引起颅内及眶内并发症[5]，因此要保证手术的安全与成功，操作者须熟知前筛窦的解剖特点。中鼻甲附着处作为鼻内筛窦手术内界，避免损伤内侧的筛板；中鼻道外侧壁可作为鼻内筛窦手术的外界；中鼻甲下缘至筛板24mm，注意此可以控制手术的上界，这样可大大减少颅内及眶内并发症。21.7%筛前血管束在筛房内走行，手术时要特别注意，以免造成难以控制的出血[8]。 ④后组筛窦的临床意义：蝶上筛窦存在率为17.5%-22.4%，这种筛窦在经蝶垂体手术中极易与蝶窦相混淆，而增加误伤视交叉、视神经及颈内动脉的危险。因此，术前除了应了解蝶窦的气化类型外，还就详细了解后筛窦在蝶窦上方的扩展情况，即后筛窦的分度。 6 参考文献 Schaefer SD,Mannign S,Close LG,Endoscopic paranasal sinus surgery,indications and considerations.Laryngoscope,1989,99:1 |
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