第二节医嘱本

第二节　医嘱本

　　一、医嘱本记录要求

　　1.每日晨7时用蓝笔写“日间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”，19时由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”。

　　2.医嘱 有关饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

　　3.医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须正确合理，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在该医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10时或10时半以前开出，特殊情况例外。

　　医嘱的内容包括：医嘱时间（×时×分），患者床号及姓名，常规护理，饮食，药物名称、剂量和用法，其他治疗，医师签名。手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等。

　　4.临时医嘱（有效期不超过24h的医嘱）必须在开出后15min内招待于招待后立即用铅笔在医嘱前栏画对等勾，注明招待时间，并签名。

　　5.长期医嘱（有效期超过24h的医嘱）护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，应以红笔在医嘱前栏画对等勾。

　　6.将医嘱抄至医嘱记录单后，以蓝笔在医嘱前栏画对等勾。

　　7.医嘱因故不再执行时，在原医嘱上以红笔写“未用”两字，并由决定者在该处以红笔签名。

　　8.凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分应取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”，并由决定者签名。

　　9.备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不需用时，至次晨七时取消。白昼的备用医嘱仅于白昼有效，如白昼不需用时，至下午七时取消。取消时在该医嘱上用红笔写：“未用”两字。备用医嘱执行后，按临时医嘱处理，须以铅笔画勾，注明执行时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期医嘱栏（单）内；每次执行后，在临时医嘱栏（单）内登记。

　　10.尚未执行或需要在次日执行的医嘱，应在其床号、姓名之后用铅笔“△”记号，以免遗漏。执行后须擦去△记号，并将该医嘱抄至医嘱记录单上，做相应处理医嘱标记，如以铅笔、蓝笔画钩等。

　　11.每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

　　12.医嘱及执行治疗时间的写法，依24h计，如上午七时应写作7：00，中午十二时写作12:00，午夜十二时写作24：00,午夜十二时五分，则写第二天的日期0：05。

　　13.书写医嘱用拉丁文缩写词或中文。每日三次写为tid或3/d，每四小时一次写为(q4h或1/4h)，每晚一次写为q.n.或1/晚。（拉丁文缩写词详见第391见）

　　14.各种注射的简写式 皮下注射写作 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

　　15.凡须改变医嘱内容，必需停止原医嘱，另开新医嘱。

　　16.实习医师所开医嘱必须经带教医师签名后方可执行。

　　二、医嘱本书写举例

　　医　 嘱　 本

　　科别 病区

夜间医嘱 92-5-30 　        19:00 3 马玉亭   安眠酮0.2SOS 未用 田燕 　     　       V V 哌替啶50mg IM SOS 王列 田燕 22:00 李兰 　 　 　 　 日间医嘱92-5-31 　        7:40 20 洪俊 V V 停氢氯噻嗪25mg tid 史松             V V 10%葡萄糖液500ml+ 　            　  　 ATP 20mg+ 　      　         辅酶A 100U VD qd 史松 　 　 　 8:00 23 孙新忠 V V 今日出院           24 张志坚 V V 今上午转胸外科 史松       9:00 5 王晓明 V V 手术后医嘱         9:30 29 马 海 　 在硬膜外麻醉下行阑尾切除术                 5%葡萄糖液20ml+  　        　 　 　 　 去乙酰毛花甙丙0.2mg IV stat

作废　　　　史松 史松         44 刘亚方 △ 明晨抽血查抗O、血沉、肝功         　     △ 留痰查耐酸杆菌×3次 史松   林珊  

　　注：表中黑体字须用红笔写出，表示虚点字须用铅笔写出