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第四节 特别护理记录单 一、特别护理记录单书写要求 1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。 2.体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。 3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写，下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。 4.液体出入总量应于晚上七时小结一次，至次晨七时用红笔总结一次；根据病情需要先作分类小结，后总结。 5.按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 6.患者病故，要写死亡小结。 二、特别护理记录单示范 特 别 护 理 记 录 姓名 李伟 科别 内 病区 五 床号 6 住院号155867 时间 体温 脉搏 呼吸 血压 食物及液体种类 排出物 病情及治疗 月日 时 名称 量 名称 量 6-16 7:38 37.5 108 36 18.6/9.3 5%碳酸氢钠 250
患者系急性感染性多发性神经根神经炎，于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根，呼吸浅快（36/min），已行气管切开，并用简易人工呼吸机 5%葡萄糖盐水 500 维生素C 10 9:00 牛奶 200 10:00 37.4 108 30 17.3/9.3 痰液 30 气管内分泌物较多，予吸痰，蒸气吸入15min 12:00 110 28 17.3/10.6 复合三B 2 消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴 14:00 37.4 120 28 14.6/10.6 20%甘露醇 250 呕吐 80 患者呕吐二次，为淡黄色粘液 15:30 藕粉羹 200 痰液 30 吸痰，蒸气吸入 16:00 37.6 96 32 16/10.4 尿 300 消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴 患者气管切开，简易人工呼吸机，辅助呼吸，呼吸浅快，气管分泌物多，病情危重，已出现缺氧后脑损害，已向值班医师报告并予以处理，请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化 白班：徐敏 6-16 17:00 102 30 16/10.6 10%葡萄糖液 500 维生素B6 4 维生素C 20 地塞米松 2 10%氯化钾 10 19:00 尿 200 6-16 12小时小结 摄入 1948 排出 640 19:10 38 120 32 13.1/8.5 痰液 100
患者血压有下降趋势，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，标本已送检。值班医生考虑，患者可能已并发出血性胃炎 胃液 60 停地塞米松，改用干扰素，消毒气管内套管，滴入庆大霉素 6-16 20:00 114 28 128/ 9.3 21:00 116 30 12/9.2 10%葡萄糖液 500 尿 200 尿留标本送检静脉滴入糖液 西米替丁0.4g 4 22:00 120 28 12/8 冰盐水 100 胃液 100 胃管内注入冰盐水抽出胃液呈咖啡色 去甲肾上腺素8mg 8 23:00 37.5 120 30 12.5/6.7 24:00 96 26 12/7.2 输血 200 患者呈浅昏迷，双瞳等大 ，对光反应迟钝，血压不稳定，考虑由于上消化道出血，晚间抽出咖啡色胃液160ml，隐血试验++++，呼吸仍靠呼吸机维持，喉头分泌多，常予吸引，液体持续滴入，病情危重，应严密观察
晚班叶元 6-17 1:00 120 30 9.3/6.7 生理盐水 100 胃液 80
抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐，瞳孔散大，对光反应射消失，心音不清，潮式呼吸 多巴胺20mg 2 间羟胺20mg 2 1:30 5.3/0 10%葡萄糖液 250 胃液 20 1:40 0 0 1.0/0 1%肾上腺素1mg 1
呼吸心跳停止，双瞳散大8mm，静脉推注三联即予胸外心脏按压。经抢救无效，于2:05死亡
夜班张林 异丙嗪1mg 2 阿托品1mg 1 三联静脉推注 *晚、夜班记录黑体字均应用红笔记录
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