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第十三节 病理学检查 一、病理检查申请单书写要求 1.活体检查申请单应逐项详细填写清楚。对病理学诊断可能有影响的病史、体征及特殊检查的结果,应作具体而简明扼要的说明,记明各项临床诊断的确凿程度、尚待解决贩疑问,以及某组织或器官须作的某种特殊检查如生化反应、特殊染色、免疫荧光、免疫组织化学、免疫电镜检查等。 2.尸体剖检申请单 应比较详细填写病史、体征、各项检查、入院后疾病发展过程、治疗情况、死亡前的病程状况。申请医师应明确提出尸检目的、根据需要提出局部剖检或全身剖检。尸体部检应征求死者家属同意,以及科主任、院领导批准,方可实施。 二、送标本注意事项 1.手术中切取的组织标本,应立即投入固定液中固定(在手术室中应备有标本瓶及固定液),一般以10%中性福巴林为固定液,固定液的量不得少于标本体积的5倍。标本瓶口宜大,便于标本固定后取出。标本与瓶壁、瓶底接触影响固定者,以脱脂棉衬垫;浮于液面者,以脱脂棉覆盖。如为传染性标本,应注意勿污染容器外面。 2.标本容器上应贴有姓名、送检单联号的标签。如同一患者同时取有数种组织,或同一组织由不同部位取出,应分盛容器,并分别注明。不同患者的标本,不得放在同一容器内。 3.采取标本时,注意勿用有齿镊或钳夹取,勿挤压,以免发生人为的变形,有碍诊断。标本送检前勿剖开,应保持原形全部送检。必须剖开时,最好邀请病理科医师到声,否则应在病理检查申请单内详细描写标本剖开前后情况。送检的标本不可太小,以免影响诊断。细小(<5mm)及脆而易碎的小组织,须用小纱布包裹,用大头针将标本固定其上,以防遗露。 4.标本如为整个器官或其大部分,或体积较大,可不固定,但应尽早送病理科处理。 5.各种体液、穿刺液细胞学检查标本,应立即送检。若不能立即送检,应即离心沉淀=,将沉淀做成均匀的涂片2~3张,立即放入乙醚和95%乙醇等量混合液或95%乙醇中固定,然后连同固定液或在涂片表面涂以甘油后送检。阴道排出物、鼻咽或其他分泌物、穿刺物涂片,应于涂片制成后即放入上述固定液中固定,然后送检。 6.须在手术时作活体组织快速诊断,应提前一日与病理科联系,以便准备;手术过程中临时需要者,先用电话通知。送检标本时应写明手术所见。 7.收检标本时必须仔细查对送检的标本和申请单上所写是否符合;容器上的姓名和联号及申请单所写是否符合;标本已固定否;固定液的种类和量是否合适;送检单是否逐项填写清楚。若发现有错误、疑问呀不合要求时,应立即查询清楚或作适当处理;合格者即签收,如标本已干涸或腐败,则不应接收。 8.收到标本后,应按标本性质分类编号。活体组织检查编号以“外”或“S”为字首;体液标本编号以“液”或“F”为字首;实验动物及其他标本编号以“动”或“E”为字首;尸检标本编号以“尸”或“A”为字首。各类标本的编号前亦可冠以年度,如“A91-5543”,以便检索。 三、病理诊断的基本原则 1.实事求是地对资料加以分析、归纳,提出诊断或意见,切忌心观臆断,先入为主,要全面考虑病史、体征、各项检查、肉观及镜观所见。必要时亲自检查病员。疑难病例不应仅凭镜检来作诊断,每一个病理诊断无须有形态学依据,不可牵强附会。 2.在保证诊断正确的基础上,诊断者应尽最大努力争取在最短时间内发出报告。一时不能发出报告者,应与临床医师主动联系,说明原因。 四、看片方法与步骤 1.核对检查申请单、切片号码、数目、标本大小、块数。 2.低倍镜全面流览,大致了解组织结构间的关系。 3.注意组织边缘部分有无上皮被覆,上皮与间质是否有明显界限或相互移行,是否有乳头状突起或腺腔样陷窝。如是肿瘤,注意它和正常组织的境界及相互关系,有无包膜形成,组织中部有无残留的正常组织结构,如某些腺管。 4.注意有无巨大细胞及其性质;注意有无丝状分裂及其部位,是否邻近血管或见于正常组织可有丝状分裂处。 5.对炎细胞少的坏死组织,须细察其组织结构,以免漏诊、误诊。 五、诊断报告书写方法 1.活体检查报告单 应逐项详细填写清楚。对诊断有影响的眼观与镜观所见应详细描述,有关的阴性结果也须扼要记明。组织材料及各种体液的有关微生物学、寄生虫学、免疫学、生物化学等检查结果也应记入。诊断应按主次顺序排列。活体检查报告单由病理科医师签署。诊断结果的书写一般分下列数种; (1)明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。如肠粘膜找到痢疾阿米巴痢滋养体伴有坏死,子宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级,皮肤瘤型麻风找到耐酸杆菌,溃疡型幽门腺癌等等。 (2)病变符合或可符合某种疾病 即组织形态上有相当根据,但病变的特殊性不足以肯定诊断,须结合病史及其他检查条件符合或可符合某一疾病。如“病变符皮肤结核样型麻风,建议临床医师结合临床所见肯定诊断”。 (3)疑以某种疾病的可能性较大 形态上有一定根据及疑似处,但诊断不能肯定者,只能作描述性诊断。如“喉头粘膜乳头状瘤上皮有局限性间变,癌疑”;“鼻咽部恶性肿瘤,未分化癌可能性大,但网状细胞肉瘤难完全排除”。 (4)否定诊断 临床上有一定证据提示某种疾病的可能,但在病理形态学上缺乏依据。 2.尸体剖检记录、总结、诊断和报告 (1)尸检记录是长期保存的医疗文件,应按一定的格式书写。病变的描述可按各系统器官病的主次为序。全部检查记录均以文字描述,并附以必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘性,不能代替详尽的尸检记录。 对病变的描写应客观,不应加入臆测和推论,务求详尽具体,确切扼要。 (2)讨论和总结,须阐明本例的主要病症,直接致死原因,各主要病变间的关系,以及病理变化与临床的关系。比较复杂、疑难和具有讨论价值者,最好能结合文献,或在上级医师直接指导下,密切联系临床资料,进行讨论,然后作出全面的总结。 (3)尸检报告 尸检报告应包括以下内容,并按序编排:①一般项目;②病理诊断;(以上为报告首页)③病历摘要及临床诊断;④大体检查(有照片者附入照片);⑤显微镜检查(有照片者附入照片);⑥细菌或真菌培养寄生虫检查、或毒物学检查等的报告结果;⑦死亡原因,讨论及总结。 显微镜检查,于切片做出后即开始进行,同时再参考大体检查记录,根据镜下所见,修改和补充初步病理诊断。 病理诊断断排列次序的原则是:依病变的重要性,重要者及与死亡有关者列前,次要者列后;或按病变因果关系,原因在前,结果在后。 细菌和真菌培养、寄生虫检查和毒物学检查报告,可照原文抄入报告内,并注明负责检查者姓名及报告日期,原报告单由病理科存档。 尸检报告须在尸检后一月内完成,全部尸检报告必须经主任医师(或病理科负责医师)审查后方可发出。如已召开临床病埋讨论会,则应将讨论结果附入报告。 尸检报告二份,一份由病理科存档,一份送病案室编入病案内。 六、病理学检查申请、报告单举例 收费 全费√部分 病理学检查申请单门诊号920615 收费额¥ 住院号104648 姓名 赵志坚 性别 男 年龄39 送检医院 上海××医院科别 耳鼻咽喉科 病区 五 床号6 工作单位、职别 浙江奉化县第一小学教师 住址 上海市新桥站19弄18号病历摘要 双侧持续性鼻塞9年,流脓涕4年。5年前曾施行左侧鼻息肉摘除术,术后2年又复发,左侧鼻塞,流脓涕,嗅觉减退。 临床检查 左鼻腔充满灰白色肿物,质地柔软,光滑,无出血,间接鼻咽镜下见左后鼻孔亦有一新生物。 手术所见 摘除两个拇指大小的肿物,半透明状,有蒂。 临床诊断 左鼻腔新生物一鼻息肉 送检标本(采取部位、送检标本名称) 曾在何处做过病理检验××医院 日期1988年2月检查号S88-474 诊断 鼻息肉,双侧 备注 1左鼻腔息肉样组织指头大一小块 2 3 4 肿瘤标本 肿瘤部位: 生长速度: 发现日期: 其他: 大小形状: 活动度: 坚度: 有无转移,在何处: 妇科标本 末次月经日期: 经量: 周期及持续时间: 曾经何种内分泌治疗: 日期: 剂量: 刮宫日期 其他 病理诊断(1992-2-6)鼻息肉,左鼻腔 病理检查报告单门诊号920615 病理检查号S92-217 住院号104648 姓名 赵志坚 性别 男 年龄 39 送检医院上海××医院 科别 耳鼻咽喉 病区五 床号6送检标本名称 鼻腔新生物 病理检查所见 眼观:半透明、小指头大小新生物2个,各2×1cm,表面光滑,柔软,切面含有多个大小不等的囊腔,充满半凝固状胶冻样物。 镜观:间质明显水肿,浆细胞及嗜酸粒细胞浸润明显,并含有多个大小不等的囊腔充满粘液,囊腔内衬腺上皮分泌活动显著,其基底膜增厚,且有透明变性。表面被复上皮有鳞状化生,局部糜烂,有多量中性粒细胞渗出。 病理诊断 鼻息肉,左鼻腔 备注:已复查患者1988年S88-474切片符合鼻息肉的诊断 病理尸检申请单 住院号154726 尸检号A-684 门诊号128800 姓名 高人杰 性别 女 年龄26 工作单位职别 浙江玩具厂工人 入院日期1992-1-15 送检医院 上海××医院 科别 心内 死亡日期1992-3-2 8:00 送检日期1992-3-2病历摘要 心慌、气急6年,加重4个月。 自1986年8月劳累后心慌、气急,休息后缓解。1989年6月起劳累后心慌气急,休息后不能完全缓解。同时伴有咳嗽、咯痰,痰为白色泡沫样,有时痰中带血。近4个月来上述症状加重,并有端坐呼吸困难,不能平卧。经门诊检查后入院。 过去病史:15岁时曾患扁桃体炎,关节炎。 体检:慢性病容,端坐呼吸,口唇及四肢末梢轻度发绀,颈静脉怒张。胸廓对称,心界向两侧扩大,胸骨右缘第二肋间可闻及双期隆隆样递增性杂音。肝上界右锁骨中线第6肋间,肝下缘在肋下3cm双下肢水肿。 检验及其他检查:血、尿、粪常规无特殊,ECG示房颤,伴交界性逸搏。 住院后予抗炎、利尿、强心治疗,病情始终不能稳定,曾出现过频繁的早搏和房颤,每经药物纠正后,自觉症状及体征均加重。3月2日突然病情加剧,心跳、呼吸停止,ECG示“室颤”。经人工呼吸、静电除颤、心内注射,抢救无效,于3月2日8时死亡。 死亡原因 1.室颤2.冠状动脉栓塞引起心脏骤停 临床诊断 风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,房颤,心力衰竭 尸检报告(1992-4-2)病理诊断:1.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全 2.心力衰竭,肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血 尸检病理诊断报告单 住院号154726 尸检号A-684 门诊号128800 姓名 高人杰 性别 女 年龄26 送检医院 上海××医院科别 心内死亡日期1992-3-2 剖检日期1992-3-2 剖检医师 吴平 报告日期1992-4-2 病理诊断 1.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全 2.心力衰竭(1)肺慢性淤血 (2)肝慢性淤血(3)脾慢性淤血 (4)肾与肾上腺上 死亡原因心力衰竭是促使呼吸心跳骤停的原因 尸检报告 住院号154726 尸检号A-684 门诊号128800 姓名 高人杰 性别 女 年龄 26婚否 未 籍贯浙江 民族 汉 工作单位、职别 浙江玩具厂工人 送检医院 ××医院 科别 心内死亡日期1992-3-2 8:00 剖检日期1992-3-2 10:00 送检医师 马万玉 陈一明剖检医师 吴平 报告日期1992-4-2病理诊断 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 2.心力衰竭 肺、肝、脾、肾与肾上腺慢性淤血 病历摘要 1986年8月劳累后心慌、气急、休息后缓解。1989年6月起心慌、气急、休息后不能完全缓解,并伴咳嗽、咯白色泡沫样痰,偶带血。近四月来症状加重,有端坐呼吸。过去15岁时曾患扁桃体炎及膝关节炎。 体检:慢性病容,端坐呼吸,唇指发绀,颈静脉怒张,心界向右、右扩大,胸骨左缘第二肋间有舒张期杂音,胸骨左缘第3~4肋间有双期隆隆样递增性杂音。肝上界在右锁骨中线第6肋间,下缘在肋下3cm,脾左肋下3cm。双下肢凹陷性浮肿。 心电图示房颤伴交界性逸搏。 入院后经强心、利尿、抗炎等治疗疗效欠佳,出现频繁早搏及室颤,病情逐渐加重,3月2日突然心跳、呼吸停止。心电图示房颤。经人工呼吸、静电除颤,心内注射抢救无效,于3月2日8时死亡。 临床诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全;房颤;心力衰竭,Ⅲ级 死亡原因:室颤,冠状动脉栓塞引起心脏骤停 大体检查 外表检查 身长156cm 体重48kg 发育正常营养中等 尸斑暗红 尸僵 无 皮肤 淡黄色,无疤痕 浅表淋巴结 无肿大 眼 结膜无充血 巩膜 无黄染 角膜 混浊瞳孔形状 同圆 直径左5mm 右5mm 耳道 无分泌物 鼻腔 无液体 口唇 紫红色 口腔 无异常 胸腹 外观正常 外生殖器 外观正常 肛门 松弛 无痔核 腹腔检查 皮下脂肪厚1cm 腹膜光滑 腹水500ml,性状黄、清肝下缘在肋缘下3cm剑突下9cm脾在肋缘下2.5cm 横膈高度右4~5肋间左5~6肋间 各脏器位置及关系 位置正常,与腹膜无粘连 肠系膜淋巴结 无肿大。 胸腔检查 胸膜 光滑 胸水左100ml 性状淡黄、清 右100ml 性状淡黄、清 心包腔 淡黄色积液100ml 各脏器检查 1.循环系 心重500g,形状 梨形,大小10×8×6cm,心外膜光滑 心内膜不光滑,二尖瓣有赘生物,无光泽,瓣膜硬,卷曲腱索增粗,心血凝积 闭合 动脉导管 闭合 心室壁厚 左1.8cm 右0.8cm 瓣膜周径 三尖瓣7cm 肺动脉瓣9.4cm 二尖瓣7cm 主动脉瓣6.5cm 冠状动脉 未见明显病变 主动脉 光滑 心肌 暗红色,无梗死灶及疤痕 2.呼吸系 喉、气管 有大量粘性痰 肺左重620g 肿重900g 表面暗红色切面海绵状,有大量泡沫状暗红色液体溢出。 肺门淋巴结 无肿大 3.脾重330g 大小13×9×7cm 表面光滑切面暗红色 4.肝重1700g 大小25×20×7cm 硬度中等 表面光滑,被膜紧张,暗红色切面红黄相间似槟榔 5.胰重105g 大小19×5.5×2cm 切面灰白色,头、体部有小灶性出血,中央为黄绿色 6.消化系 咽部 无肿胀 扁桃体对称,无肿大食管粘膜光滑 胃钩形,粘膜皱臂无紊乱及出血点 肠壁光滑,无出血点 阑尾大小6×1cm 肠内未见寄生虫 系膜淋巴结 无肿大 7.泌尿系 肾左 重150g 右重150g 大上 左10×6×4.5cm 右 10×7×4cm表面光滑,包膜易剥离切面皮、髓界线清楚,肾盂未见扩张及积水 输尿管 双侧均长25cm畅通 膀胱大小6×7×2cm 粘膜粗糙,腔内无结石及出血点 8.生殖系 外阴皮肤颜色正常 子宫7×4×2cm,表面光滑双侧输尿管5×0.5cm 卵巢3×2×1cm表面光滑 9.内分泌系 脑垂体0.5×0.5cm 胸腺 未见明显胸腺组织 甲状腺 12×6×12cm,表面光滑,粉红色肾上腺重30g,5×3×1cm,灰白色与淡黄色相间 肾上腺 重30g,5×3×1cm,切面灰白色与淡黄色相间 10.骨骼无特殊发现 11.中枢神经系 硬脑膜 光滑 软脑膜无充血 血窦以及脑脊液未见异常 脑重1400g 大小15×199×14cm 血管无畸形及硬化 脑回 无变扁 脑沟 无变浅 脑室 无增大 显微镜检查 心脏:心内膜及瓣膜纤维性增厚,粘液性变性,在瓣膜闭锁缘处,可见由血小板及纤维蛋白所形成的白色血栓,并可见灶性慢性炎细胞浸润,可见到非典型的风湿小结。乳头肌顶端,腱索瘢痕状收缩(二尖瓣均累及),心肌间质水肿,肌间有小片状疤痕灶。心肌间小血管管壁增厚。右心房右后侧壁、冠状窦下、膜部外侧心肌血管广泛极度扩张、淤血、水肿,血管壁纤维样变性,伴有灶性出血。此外,可见陈旧性疤痕和含铁血黄素沉着。房室结体部主干有轻度嗜伊红变性。 肺脏:左肺上、下叶均见肺泡壁及间质轻度水肿,伴有淋巴细胞和单核细胞浸润,肺泡和肺泡管内可见纤维蛋白液体,局部纤维素成团块状,阻塞管腔,即所谓Masson氏小体、部分区域见成纤维细胞增生,部分肺泡壁已被融合成大泡,右肺上叶肺泡腔内含大量渗出液,中心肺泡扩张,可见小细支气管内含吞噬细胞。 肝脏:肝小叶中央部细胞变性、小叶外周带肝窦扩张、淤血,肝细胞轻度浊肿,伴有胆汗淤滞,枯否氏细胞增生,汇管纤维组织增生,有少量慢性炎性细胞浸润。 脾脏:脾被膜增厚,脾小梁增宽,白髓数量减少,红髓相对增加,脾窦明显扩张、充血,中央动脉及鞘动脉管壁增厚,并发现玻璃样变性,被膜下可见含铁血黄素沉积。 胰腺:胰腺细胞轻度变性、水肿;胰岛细胞数量少,变性;胰腺导管周围坏死,以头部、体部坏死为主,尾部可见灶性坏死。胰头腺体及导管内有胆汗淤积,间质出血、水肿,有少量淋巴细胞浸润。 肾脏:弓形动脉扩张充血,肾小球淤血;肾小管轻度颗粒变性,间质毛细血管明显扩张、淤血;脂肪囊内有出血。肾小管内可见少量蛋白管型。 肾上腺:肾上腺组织水肿、充血,束状带内血管增生扩张明显,网状带及球状带可见血液淤滞,细胞轻度变性,灶性淋巴细胞浸润。 脑:脑组织内小血管增生、扩张伴充血,胶质细胞轻度增生。 其他检验结果 无 死亡原因 心力衰竭是促使呼吸、心跳骤停的主要原因 讨论 年轻,病史较长,最初有过扁桃体反复感染的病史。风湿病是与A组溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。本病人就有典型的细菌性感染的病史,经反复感染后侵犯关节及心脏,首先为心内膜的炎症改变,使瓣膜经受了变质和渗出的变化后变得肿胀、增厚、变硬、功能受到了影响,血液动力学发生了一系列的改变,导致了血液循环障碍。本病人发病后先为代偿期,无明显症状或有轻微症状,休息后能缓解。在此期间曾有过风湿活动的反复发作病史,继而临床症状逐渐加重,病人在入院时呈端坐呼吸,四肢末梢发绀,颈静脉怒张,心脏全心扩大,可闻及收缩期、舒张期杂音,伴有肝脾肿大及腹水,但经抗炎、利尿、强心治疗后未好转、病情恶化,直至死亡。本病人症状、病史及解剖所见典型,心脏增大,全心扩张,二尖瓣、主动脉瓣均有明显的病理改变,心肌间质内可见典型的风湿小体,各个主要脏器淤血明显。 本例以二尖瓣病变为主,瓣膜极度增厚,瓣叶广泛粘连,瓣膜环缩小,腱索硬化、增粗、缩短、缩短、融合,瓣叶完全丧失弹性。狭窄的瓣口成为典型的漏斗型病变。在二尖瓣病变的早期,左心房可发生代偿性扩张和肥大。由于二尖瓣狭窄,舒张期时血液从左房到左心室受阻,至舒张末期,仍有部分血液滞留于左心房内。心脏产生代偿性扩张,病人在没有负担下不出现症状。疾病后期,左心房代偿性失调,心房收缩力减弱而呈高度扩张;左房内血液不能充分排入心室,发生肝、脾肿大,末梢发绀,颈静脉怒张。由于瓣膜的病理改变导致的不可逆的血液动力学改变,而引起全心衰竭,最终发生呼吸、循环衰竭、导致死亡。 总结 1.临床具有典型的风湿性心脏病(二尖瓣狭窄伴关闭不全)病史和体征。 2.心脏解剖具有明显的瓣膜病变和全心衰竭的征象。 3.显微镜见到心脏风湿小体。 上海××医院病理科主任医师 欧阳明 医师吴平 (王岚) |