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病原菌检查药敏检验报告单 涂片染色 培养鉴定 药敏检验 菌名 青 红 四 链 卡 庆 丁 氯 万 林 氟 嗪 头1 头2 头3 SMZ 标本编号 采样日期 标本种类 送检日期 注：请在需检项目号码上画○，不检者画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 检验项目：1.一般菌 2.白喉菌 3.霍乱菌 4.副溶血弧菌5.螺杆菌 6.军团菌 7.志贺菌 8.沙门菌 9.结核菌 10.厌氧菌* 11.淋菌 12.脑膜炎球菌 13.念珠菌 14.新型隐球菌15.衣原体 16.支原体 17.动物接种 * 送检夶氧菌培养标本应隔绝空气,在20min内送达实验室,并须事先联系 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 收费 全费 部分 医院名称 送检医师 患者姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 门诊 住院号 临床诊断 自身抗体免疫球蛋白补体检验单 1.类风湿因子 5.抗平滑肌抗体 9.补体B因子 12.总补体CH50 补体C3 C4 15.抗甲腺微粒体抗体 标本编号 2.抗核抗体 6.抗心肌抗体 10.C反应蛋白 13.双链DNA抗体 16.可提取核抗原抗体 采样日期 3.单链DNA抗体 7.抗胃壁细胞抗体 11.IgG IgA 14.抗甲腺球蛋白抗体 17.皮肤免疫复合物 标本种类 4.抗线粒体抗体 8.抗精子抗体 IgM g/L 18.循环免疫复合物 送检日期 注:请在需检项目号码上画○，不检者画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 送检医师
正常参考值: 1.＜60IU/ml 2.＜1:60IFA 3.＜15U/ml 4.阴性 5.阴性 6.阴性 7.阴性 8.阴性 9.9.0.2～0.5g/L 患者姓名 性别 年龄 10.68～8200μg/L 11.5.65～17.65g/l 0.90～ 4.50g/L 0.6～2.5g/L 12.75～160kU/L,0.8～1.6g/L,0.1~ 0.4g/L 科别 病区 床号 14.15,16,17,18正常值暂缺 门诊、住院号 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 临床诊断 收费 全费 部分 医院名称 细胞免疫功能检验报告单 1.T细胞亚群T3% T4 % T8 % T4/T8 11.白细胞杀菌功能15min %,45min %,90min 90min % 标本编号 2.NK细胞 5. 活性E花环 % 8.T淋巴细胞转化 12.硝基四氮唑蓝还原 15.白细胞介素-2测定 采样日期 3.ADCC 6.EAC花环 % 9.淋巴细胞细胞毒% 13.混合淋巴细胞培养转化率% 16.溶血空斑形成 标本种类 4.总E花环% 7.B淋巴细胞Fc受体 10.白细胞吞噬功能% 14.白细胞介素-1测定 送检日期 注:请在需检项目号码上画○，不检者画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 送检医师 正常参考值: 1.0.631±0.109%,0.428±0.095%,0.196±0.060%,2.25±0.68 10.约50% 患者姓名 性别 年龄 2.0.275～0.515 4.50% 6.15～30% 8.60±7.6% 11.15～58%,48～97%,81～99% 科别 病区 床号 3.0.404～0.703 5.20～30% 7.8.5±2.8% 9.＜10% 12.＜10% 13.＜10% 14,15,16.正常值暂缺 门诊、住院号 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 临床诊断 收费 全费 部分 医院名称 血液酶类检验报告单 1.丙氨酸氨基转移酶 5.乳酸脱氢酶 9.脂肪酶 13.前列腺酸磷酶 17.α-羟丁酸脱氢酶 标本编号 2.门冬氨酸氨基转移酶 6.碱性磷酸酶 10.淀粉酶 14.苹果酸脱氢酶 18.α1抗胰蛋白酶 采样日期 3.葡糖-6-磷脱氢酶 7.酸性磷酸酶 11.醛缩酶 15.鸟嘌呤脱氢酶 19.血管紧张素 标本种类 4.γ-谷氨酸转肽酶 8.单胺氧化酶 12.溶菌酶 16.胆碱酯酶 20.肌酸激酶 送检日期
注：请在需检项目号码上画○，不检项目画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 送检医师
正
常
参
考
值 1.0～35U/L 4.＜50U/L 7.＜5U/L 10.148～333U/L 13.＜3μg/L 16.120～1370u/L 19.28.2～38.4U/L 患者姓名 性别 年龄 2.0～35U/L 5.50～150U/L 8.8～31U/L 11.5～27(儿10～54)u/L 14.12.5～50u/L 17.50～130u/L 20.10～100U/L 科别 病区 床号 3.0.5～2.4U/L 6.3～13U/L 9.7～120U/L 12 50～100g/L 15.0～3u/L 18.2.2±0.2g/L (女10～60u/L) 门诊、住院号 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 临床诊断 收费 全费 部分 医院名称 血液无机离子检验报告单 1.钾mmol/L 4.钙mmol/L 7.铁μmol/L 10.铅μmol/L 13.砷μmol/L 标本编号 2.钠mmol/L 5.磷mmol/L 8.铜μmol/L 11.汞μmol/L 14总铁结合力 采样日期 3.氯mmol/L 6.镁mmol/L 9.锌μmol/L 12.碘μmol/L 15铁饱和度 % 标本种类 注：请在需检项目号码上画○，不检项目画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 送检日期 正常参考值: 1.3.5～5.1mmol/L 4.2.2～2.58mmol/L 7.14～32μmol/L 10.＜2.4μmol/L 13.＜0.4μmol/L 送检医师 2.135～147mmol/L 5.0.8～1.6(儿1.29～2.26)mmol/L 8.11～22μmol/L 11.＜2.5μmol/L 14.45～82μmol/L 患者姓名 性别 年龄 3.75～105mmol/L 6.0.8～1.2mmol/L 9.11.5～18.4μmol/L 12.蛋白结合碘0.32～0.63μmol/L 15.20～55μmol/L 科别 病区 床号 门诊、住院号 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 临床诊断 收费 全费 部分 医院名称 体液漏出液渗出液检验报告单 1.眼观色泽 透明度 粘稠度 粘液 血液 脓液 标本编号 2.比重 3.pH 4.隐血 5.李凡他试验 6.潘氏试验 7.粘蛋白 8.结晶体 9.病原体 采样日期 10.红细胞计数 11.白细胞计数 12.分类:中性多核 淋巴 内皮 嗜酸 13葡萄糖 标本种类 注：请在需检项目号码上画○，不检项目画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 正常参考值:痰液及浆液腔穿刺液无色清亮透明,微稠,无纤维蛋白凝块,比重＜
1.018,总蛋白＜30g/L,糖量＜血糖,有核细胞数＜300×106/L,以淋巴细
胞为主,无粘液、脓、血、粘蛋白、固体万分。 送检日期 送检医师 患者姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 门诊、住院号 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 临床诊断 收费 全费 部分 医院名称 尿液检验报告单 1.眼观:色泽透明度 5.定量:蛋白g/L葡萄糖 mmol/L 9.镜检:白细胞红细胞 上皮细胞 标本编号 2.比重 6.胆红素尿胆素原 尿胆素 10.管型透明:细胞颗粒 蜡状 采样日期 3.pH 7.肌红蛋血红蛋白 11.浓缩稀释:浓缩ml/min 比重 稀释 ml/min比重 标本种类 4.定性:蛋白 8.酮体乳糜 12.酚红排泄:15min %30min %1h %2h %总量 % 送检日期 注：请在需检项目号码上画○，不检项目画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 送检医师 正常参考值: 1.淡黄或黄,透明无杂质 2.1.003～1.030 3.5～2 4.阴性 9.＜5,0～1,0～偶见 患者姓名 性别 年龄 5.＜0.15g/d,＜0.8mmol/d 11.浓缩尿量＜0.5ml/min,比重1.025,稀释尿量2～3ml/min,比重1.003 科别 病区 床号 6.7.8.阴性 10.阴性 12.28～51%,13～24%,9～17%,7～10%,总量63～84% 门诊、住院号 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 临床诊断 收费 全费 部分 医院名称 项目待定空白检验报告单 1. 4. 7. 标本编号 2. 5. 8. 采样日期 3. 6. 9. 标本种类 注：请在需检项目号码上画○，不检项目画×，加贴次页时可将本行及以下各行盖去 送检日期 正常参考值 请查明后填入: 1 2 3 4 送检医师 5 6 7 8 9 患者姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 门诊、住院号 检验编号 收到日期 报告日期 检验师 核对者 临床诊断 收费 全费 部分 医院名称 记帐联 空白备用检验报告单 粘 贴 联 编号 编号 标本种类 患者姓名 改进的医学检验报告单幅面 容器 门诊、住院号 ↑ 记帐联 项目联 粘贴联 姓名 科别 病区 床号 50mm ←———170mm———→ 床号 标本量 检验项目1 2 3 ↓ ←45mm→ ←22mm→ 编号 4 5 6 幅面大小改进后的优点： 1.便于在病历纸上自上而下横向叠瓦式粘贴，每张病历纸约可贴10张报告单。 2.其余优点已风前文说明。 标本种类 7 8 9 容器 收费 全费 部分 姓名 金额￥ 床号 标本量 年 月 日
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