单磷酸阿糖腺苷治疗慢性乙型肝炎研究进展

　　单磷酸阿糖腺苷(arabinofuranosyl adenine monophosphate,Ara-AMP)是阿糖腺苷(Ara-A)的单磷酸化合物，是人工合成的嘌呤核苷类化合物。实验和临床均证实它能选择性地抑制病毒DNA多聚酶(DNAP)与核糖还原酶，并能掺入病毒的核苷酸链抑制其延长，达到抑制DNA病毒复制的目的。它能抑制多种DNA病毒，包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、牛痘病毒、乙型肝炎病毒(HBV)以及多种动物疱疹病毒和少数致癌RNA病毒等。现介绍近几年有关Ara-AMP药理和临床研究情况并重点介绍Ara-AMP治疗慢性乙型肝炎(慢乙肝)的新进展。

　　一、药理学研究

　　(一)抗病毒机制　Ara-AMP主要作用是抑制病毒DNA的合成。Ara-AMP进入细胞后，经过磷酸化生成阿糖腺苷二磷酸(Ara-ADP)及阿糖腺苷三磷酸(Ara-ATP)，其抗病毒活性主要由Ara-ATP所引起，Ara-ATP与脱氧腺苷三磷酸(dATP)竞争地结合到病毒DNAP上，抑制了酶的活性及病毒DNA的合成。同时抑制病毒核苷酸还原酶的活性来抑制病毒DNA的合成，它还抑制病毒DNA末端脱氧核苷酸转移酶活性，使Ara-AMP掺入到病毒DNA中，并连结在DNA链3′-OH位置的末端，从而抑制了病毒DNA的合成。所以Ara-AMP既是病毒DNA P活性的抑制剂，又是病毒DNA合成的终止剂，双重抑制病毒的复制，有效地达到抗病毒作用。

　　(二)药物代谢动力学　Ara-AMP静脉点滴或肌内注射后，可被血液和组织中腺苷脱氨酶代谢为阿糖次黄嘌呤(Ara-HX)，因此血液浓度很快下降。Ara-AMP的峰时：肌内注射3小时，静脉点滴为30分钟。血浆半衰期(t 1/2)为(0.14±0.05)小时。Ara-AMP在各组织中浓度不同，在肝、肾、脾浓度最高，骨骼肌、脑内浓度低，脑脊液内的浓度为血浆浓度的35%～50%以上。约60%～80%的Ara-AMP以Ara-HX的形式从尿排出或以CO2形式随呼吸排出。Ara-AMP的药代动力学在正常人和慢乙肝患者中基本相同。

　　(三)药效学试验　广州儿童医院病毒室以细胞培养进行药物抑制病毒试验结果说明抑制DNA病毒生长的最低有效浓度为25μg/ml，而对细胞最高无毒作用浓度为500μg/ml，药物选择指数为20，效果及安全性均良好。

　　陈鸿珊［1］指出在Vero细胞培养内有抑制疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型所致细胞病变的作用，半数有效浓度为30μg/ml,但对细胞毒性Ara-AMP比Ara-A小3.33倍，治疗指数可达33.3倍。Ara-AMP对鸭肝炎病毒实验感染的治疗效果亦证明Ara-AMP有很好的抑制DHBV DNAP作用，但停药后有一定回升。

　　(四)毒性试验　急性毒性研究：静脉点滴LD50为(1 227±88.0)mg/kg,肌内注射LD50为(3 155±78.0)mg/kg。

　　长期毒性研究：用Beagle种犬肌内注射Ara-AMP 15～70mg/kg，共6个月，其血常规、血生化、尿常规及心电图等指标均在正常范围。尸检结果未见异常的药物毒性损伤，说明Ara-AMP在每天肌内注射70mg/kg以下不会出现严重毒性反应，此剂量为临床平均剂量的10倍，故临床应用是安全的。

　　动物试验证明Ara-AMP无致畸、致突变作用，每天应用300mg/kg以下不会引起大鼠致畸效应，高剂量对胚胎发育可能有一些影响。

　　二、临床应用

　　(一)局部应用　治疗HSV角膜炎、角膜创伤及CMV视网膜炎有效，局部用于生殖器疱疹和唇疱疹等疾病亦有效。

　　(二)全身应用　治疗HSV脑炎、新生儿HSV感染、带状疱疹、CMV感染、水痘及EBV感染有效。

　　(三)治疗HBV感染　体外及动物体内试验对乙肝病毒的复制有一定的抑制作用，能使HBeAg阴转或DNAP下降或消失。

　　临床研究已进行了多年，取得了较好的临床疗效。1980年Wellers［2］报告应用Ara-AMP治疗慢乙肝6例，每天静脉点滴或肌内注射Ara-AMP 10～15mg/kg，用7～14天后DNAP下降，但停药后又回升。1982年他应用同法治疗8例慢乙肝患者，结果所有患者停药时DNAP均下降，停药后5例回升，3例用小剂量维持一段时间，DNAP持续下降。Trepo［3］对37例慢乙肝患者进行随机对照研究，Ara-AMP每天5～10mg/kg，共28天，治疗结束时HBeAg或DNAP消失率治疗组为55%(10/18)，对照组为26%(5/19)。国外研究结果目前仍有分歧。Hoofnagle［4］总结了6篇Ara-AMP治疗慢乙肝的结果，均系前瞻性随机对照研究。3篇美国研究结果报告该药效果不好，而3篇欧洲报告都证明治疗组HBeAg及HBV DNA阴转率比对照组好，有统计学意义。目前Ara-AMP在欧洲仍广泛应用，他们采用中小剂量，短疗程，未见严重毒副作用，而美国因用量大或疗程长，患者发生神经肌肉毒性作用常见，欧美疗效差异的原因不清，也许是人种学上的原因［5］。国内1987年组织对Ara-AMP进行临床多中心双盲对照治疗研究［6］。Ara-AMP用法为第1～5天每天静脉点滴10mg/kg，第6～28天，每天肌内注射5mg/kg。治疗结束时HBeAg阴转率为38.1%，对照组为7.3%，停药后6个月10例HBeAg阴转者中有4例又阳转，该研究未见明显毒副作用。1995年全国第二次Ara-AMP临床应用学术研讨会上共报告单独应用Ara-AMP治疗382例慢乙肝［7］，治疗结束时HBeAg阴转率为43.5%(166/382)，HBV DNA阴转率为41.5%(132/318)，未见严重毒副作用。国内采用中小剂量短疗程治疗慢乙肝取得了一定的抗HBV疗效，未见严重毒副作用，但停药后有反跳，远期疗效欠佳，国内研究结果与国外多数报告一致。

　　为了进一步提高Ara-AMP治疗慢乙肝的疗效，国内外学者进行了大量探索研究工作。其中联合疗法取得了一定进展。国外有人采用Ara-AMP与干扰素联合治疗慢乙肝，1991年Trepo［3］报告Ara-AMP与干扰素联合疗法治疗慢乙肝阶段性总结认为取得了较好的疗效，现正在深入研究中。干扰素能抑制肝脏的混合功能氧化酶系统(P-450)，故与Ara-AMP联用时，血清Ara-AMP浓度比单独应用时高，毒性亦可增加。Ara-AMP联合干扰素可以提高抗HBV疗效，但毒副作用会增大，尤其是神经肌肉毒性，而且药费昂贵，国人难以承受。因此，国内有人采用Ara-AMP联合免疫调节剂治疗慢乙肝并取得了初步效果。1993年仉洪田等［8］报告应用联合疗法治疗慢乙肝106例，并同期应用Ara-AMP单独肌内注射治疗慢乙肝35例为对照，Ara-AMP第1～5天每天肌注10mg/kg,第6～28天每天肌注5mg/kg，结果Ara-AMP加胸腺肽组(应用Ara-AMP的同时每天肌注胸腺肽10mg，共用28天)和Ara-AMP加乙肝疫苗组(每2周肌内注射乙肝血源性疫苗30μg，共6次)较对照组抗HBV疗效好。而激素撤除组疗效没有提高，副作用较大。经过2年多，23个省市5千多例验证结果证明Ara-AMP联合免疫调节剂确能提高抗HBV疗效［8，9］，并未增加毒副作用，其中Ara-AMP联合胸腺肽组疗效最好，治疗结束时HBeAg阴转率为56.3%(448/885)，HBV DNA阴转率为59.7%(381/638)；随访1年HBeAg和HBV DNA阴转率分别为51.9%(27/52)和42.3%(22/52)，将胸腺肽疗程延长至3个月，抗HBV远期疗效可进一步提高，治疗后一年HBeAg和HBV DNA阴转率分别为62.1%(18/29)和72.4%(21/29)。Ara-AMP联合乙肝疫苗的疗效亦较好，治疗结束时HBeAg及HBV DNA的阴转率分别为50.7%(360/710)和58.7%(297/506)，其中30例随访1年，其阴转率分别为40.0%和42.1%。

　　国内学者对Ara-AMP的剂量和疗程进行了大胆的探索研究。聂青和等［10］采用成人每天肌内注射0.4，28天为1个疗程，共用3个疗程，治疗结束时HBeAg和HBV DNA阴转率分别为63.2%(24/38)和51.2%(21/41)，对照组分别为22.0%(8/31)和12.5%(5/40)，P均＜0.01，治疗组ALT复常率优于对照组(P＜0.01)。杨名宏等［11］采用α-2b干扰素300万u，每周3次，用3个月，与Ara-AMP(用3个疗程)合用卡介苗进行对照研究，结果HBeAg阴转率(57.9%对56.2%)及HBV DNA阴转率(59.1%对52.0%)，两组无统计学差异，亦未出现严重毒副作用。黄瑞杰［12］应用小剂量Ara-AMP，第1～5天每天肌内注射0.4，第6～28天每天肌内注射0.2共28天，同时每半月肌内注射乙肝疫苗30μg,共6次，治疗结束时HBeAg和HBV-DNA阴转率分别为40.0%(32/80)和50.0%(40/80)，明显优于对照组(猪苓多糖加乙肝疫苗，P＜0.01)。ALT和SB复常率亦优于对照组。

　　(四)毒副作用［9，13］　长疗程或大剂量使用患者常出现乏力、食欲下降、恶心、倦怠、呕吐、腹泻，亦可引起轻微的可逆性骨髓抑制，以血小板减少为主，最严重的副作用是神经肌肉毒性，剂量超过10mg·kg-1.d-1时，可发生头痛、嗜睡、木僵及震颤，可持续数周并同时伴有脑电图改变。小剂量长疗程也可引起一种神经肌肉疼痛综合征，肌肉特别是大的肌群发生痉挛性疼痛，与一般性质疼痛相反，越休息疼痛越明显，而运动或按摩常可使疼痛缓解。国内绝大多数采用了中小剂量(低于10mg·kg-1.d-1)、短疗程(28天)，因此未出现严重毒副作用。当静脉点滴5mg·kg-1.d-1以上时可出现恶心等消化道症状，减量或停药后消失，不影响治疗。肌内注射部位疼痛常见，深部肌内注射或稀释药液可以缓解，今后仍强调中小剂量、短疗程，联合免疫调节剂疗法。

　　三、展望

　　Ara-AMP小剂量静脉点滴或肌内注射治疗慢乙肝有一定抗HBV作用，未见明显毒副作用，但远期疗效欠佳，有人采用小剂量，延长疗程提高远期疗效亦取得了初步效果，有待扩大验证。但经过数年的临床验证工作，大家一致认为中小剂量Ara-AMP(5～10mg·kg-1.d-1)、短疗程(28天)，合用免疫调节剂治疗慢乙肝可提高抗HBV疗效，特别是巩固远期疗效，其中Ara-AMP联合胸腺肽或乙肝疫苗疗效较好，目前已广泛应用于临床，使疗效提高，未见严重毒副作用。免疫调节药物很多，而许多中草药和方剂亦有免疫调节作用，因此进一步筛选研究Ara-AMP与何药联合治疗慢乙肝可提高疗效，是有意义的课题。另外对Ara-AMP治疗慢乙肝最佳剂量和疗程亦有进一步研究的必要。在用药途径上是否可对剂型进行研究，例如口服剂或导向治疗剂型。肝细胞上具有白蛋白受体，将Ara-AMP与乳糖胺基白蛋白结合，作为导向治疗，使药物能选择性地进入肝细胞，可减少剂量和副作用。有人用乳糖胺蛋白-Ara-AMP结合物治疗5例慢乙肝患者，剂量为35mg/kg(含Ara-AMP 1.5mg/kg)，每日静脉点滴30分钟，共3天，其中1例共给3个疗程，1例静脉点滴共5天，4例HBV DNA阴转，初步结果提示似乎比Ara-AMP更有效。这是一个值得重视的治疗慢乙肝的用药途径，国内外正在深入研究。目前国内外治疗慢乙肝常用的药物干扰素疗程结束时HBeAg和HBV DNA阴转率为30%～50%，停药1年后为20%～25%，因此干扰素疗效并不满意［14］。而Ara-AMP联合免疫调节剂亦可达到相似的近期疗效，但是该疗法具有疗程短、副作用小、远期疗效稳定的优点，在近年内未发现新的有效抗HBV药物前，仍不失为治疗慢乙肝的可选药物，而联合疗法是值得推荐的疗法。

　　作者单位：仉洪田　266033　青岛市疾病控制中心；

　　斯崇文、田庚善　北京医科大学第一医院

参考文献

　　1　陈鸿珊.抗病毒药物治疗病毒性肝炎研究进展.见：黄桢祥，主编.病毒性肝炎研究进展.第1版.北京：北京科学技术出版社，1986，241-252.

　　2　Wellers IVD.Successful treatment of HBsAg and HBeAg positive chronic liver disease:prolonged inhibition of viral replication by highly soluble adenine arabinoside 5′-monophosophate(Ara-AMP).Gut,1982;23:717-719.

　　3　Trepo C.Combination therapy with Ara-AMP and interferon of chronic active hepatitis B.Interim analysis of an on going study.J hepatol, 1991,13(suppl 1):53-57.

　　4　Hoofnagle JH.Antiviral therapy of viral hepatitis.in “Antiviral Agent and Viral Diseases of Man”3rd Ed,edited by G.J.Galusso,R.J.Whitley,and T.C.Merigan,Raven Press Ltd.,Ny,1990,PP 415-459.

　　5　汪俊韬，林秀玉，苏盛，等.慢性病毒性肝炎的治疗研究.见：高寿征，主编.病毒性肝炎研究进展，第1版.北京：北京科技出版社，1993.348-349.

　　6　崔振宇，田庚善，汪俊韬，等.第六届全国病毒性肝炎学术会议纪要.中华内科杂志，1991，30：6-7.

　　7　崔振宇，仉洪田.第二次全国单磷阿糖腺苷临床应用学术研讨会纪要.中华内科杂志，1995，34：630-631.

　　8　仉洪田，马翠萍，任文伟，等.单磷酸阿糖腺苷合用免疫调节剂治疗慢性乙型肝炎.中华医学杂志，1993，73：492-493.

　　9　仉洪田，车仁芝，张平清，等.单磷酸阿糖腺苷联合胸腺肽治疗慢性乙型肝炎远期疗效观察.中华内科杂志，1996，35：554-555.

　　10　聂青和，张建民.单磷酸阿糖腺苷治疗慢性乙型肝炎的临床研究.实用肝脏病杂志，1997，2：38-39.

　　11　杨名宏，肖永久，钱丽华.干扰素、单磷酸阿糖腺苷、胸腺因子D治疗慢性乙型肝炎近期疗效比较.中国医院药学杂志.1994，14：297.

　　12　黄瑞杰.单磷酸阿糖腺苷合用乙肝疫苗治疗慢性乙型肝炎80例.中西医结合肝病杂志，1997，7：127-128.

　　13　胡大荣.乙型肝炎的抗病毒治疗.见：顾长海，李梦东，主编.传染病学新进展.第Ⅱ卷.第1版，重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.191-193.

　　14　斯崇文.加强对慢性乙型肝炎抗病毒治疗的研究.中华内科杂志，1997，36：653-654.