肾移植后尿C肽测定的临床意义

　　肾移植后大剂量糖皮质类固醇的应用,无疑是移植后糖尿病(PTDM)的重要原因之一。 此外, 环孢素A(CsA)对胰岛B细胞的毒性也可导致PTDM。因为胰岛素分泌受多种因素影响,某一特定时刻胰岛素的血中浓度不能准确、全面地反映B细胞功能。本文通过对与胰岛素密切相关的尿C肽测定, 探讨CsA对B细胞合成和分泌胰岛素功能的影响。

　　材料和方法: 同种异体肾移植患者14例, 男∶女=12∶2；年龄27～44岁, 平均34.8岁；术前无糖尿病史。手术当天至术后第5天使用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗,总剂量为1 880mg～2 280mg； 然后改口服泼尼松80mg·d-1,逐渐减量至20～30mg·d-1。一般在停用甲基泼尼松龙后加用CsA,按2mg\5kg-1·d-1分二次口服, 如无明显肝、肾毒性, 逐渐加至3～5mg\5kg-1·d-1。

　　使用CsA前一天, 收集患者24小时尿, 测定24小时尿C肽含量(CLIA法)及空腹血糖。以后每星期用同样方法测定24小时尿C肽含量及空腹糖各一次,同时测定CsA谷值, 共三次。

　　使用CsA前24小时尿C肽含量为基础值, 使用CsA后24小时尿C肽含量为测试值。(测试值÷基础值)×100%=C肽变化值。

　　使用CsA后空腹血糖在正常范围内波动的患者划入血糖正常组；空腹血糖＞6.1μmol·L-1者划入血糖异常组。

　　结果: 14例患者共测得基础值14例次, 测试值42例次, 其中C肽变化值?%共33例次；＞100%共9例次,均发生在3例患者。 该3例患者在测定基础值时,因肾功能严重不全, C肽不能正常排出体外, 使基础值偏低,待患者肾功能逐渐恢复正常后, 尽管使用CsA, 尿C肽测试值持续升高,使C肽变化值明显偏高, 故删去, 不计入统计。 尚余基础值11例次,测试值33例次,计入统计。

　　根据确切概率计算, 不同C肽变化值组之间,血糖差异非常显著(P?.001)。

　　根据确切概率计算, 不同CsA谷值组的血糖差异不显著(P?.56)。

　　讨论: PTDM由多种原因造成, 其发病率为3.8%～41.4%。但临床上如何检测CsA对B细胞功能的影响存在一定困难。虽然胰岛素与B细胞功能直接有关, 但由于胰岛素经细胞合成,分泌进入门静脉后, 在血循环中被肝脏不规则地大量摄取、分解, 进入周围组织后又分解极快。而且,血清中瞬间胰岛素的含量又受多种因素影响, 可复性差,难以作为临床检测B细胞功能的可靠依据。而糖耐量试验操作繁琐, 患者不易接受,显然不适于在临床反复应用。

　　B细胞在分泌胰岛素的同时, 也等分子地分泌由27个氨基酸组成的分子量为3020的多肽——C肽。任何能刺激或抑制胰岛素分泌的物质, 也会同样地刺激或抑制C肽的分泌。尿中C肽浓度与血浆C肽浓度在肾功能正常时呈较好的相关关系。所以,本文选择了分别测定使用CsA前、 后24小时尿中C肽含量的方法,来分析CsA对胰岛素的合成和分泌, 亦即CsA对B细胞功能的影响。

　　经确切概率计算, 使用CsA后, 尿中C肽排出量明显减少,同时伴有空腹血糖的变化。 各不同C肽变化值组之间血糖差异明显,说明尿C肽排出量的变化可以很敏感地反映B细胞的变化。CsA明显影响胰岛B细胞的功能。在尿C肽变化值＞60%(即尿C肽排出量减少?%)时,对血糖不产生病理性的影响。

　　根据CsA谷值与血糖关系可以看出, CsA谷值越高,血糖异常的比例亦越高, 但确切概率计算却未能发现CsA谷值不同组之间血糖有明显差异,这可能与各组患者使用大剂量糖皮质激素冲击治疗情况不同有关,这也说明CsA不是PTDM唯一的决定因素, CsA的血浓度也不是决定是否出现PTDM的决定因素。决定因素是尿C肽降低的幅度, 也即B细胞受损的程度。