微创冠状动脉旁路移植技术的争议

　　摘　要：微创冠状动脉旁路移植术(MICABG)包括小切口手术、非体外循环手术和胸腔镜辅助手术等。在避免了体外循环、正中开胸及相关并发症的同时，MICABG也带来了许多新问题，因而争议颇多，主要集中在这类手术的安全性、远期效果及发展前景等方面。目前欧美进行的评估MICABG远期效果的随机对照研究，有望对其在冠状动脉再血管化领域中的地位和作用做出确切评价。

　　关键词：外科　微创　冠状动脉旁路移植术

　　分类号：R605　文献标识码：A

　　文章编号：1000—3614(2000)01—0062—02▲

　　近年来，随着微创技术在心外科领域的普及，微创冠状动脉旁路移植术(MICABG)的应用迅速增多。目前，对MICABG尚无明确的定义。根据当前临床开展的情况，广义的MICABG应包括如下标准之一：①小切口手术(MIDCAB)：指不用常规正中胸骨劈开途径，采用侧胸小切口的冠状动脉旁路移植术(CABG)。②非体外循环手术(OPCAB)：指不使用体外循环、心脏不停跳的CABG，无论其通过何种途径。③胸腔镜手术(ECAB)：指胸腔镜辅助的CABG，不论其是否使用体外循环；其中包括机器人辅助的胸腔镜CABG，近期已在欧美用于临床［1］。

　　MICABG术语的混乱起源于探索阶段两个不同的出发点。由Stanford大学始创的小切口手术是受胸腔镜手术的启示，但保留了外周插管体外循环［2］；而心脏不停跳手术是在认识到造成常规CABG创伤的主要原因是体外循环［3］，而非正中开胸这一事实后采用的［4］；第3种方法则集中了心脏不停跳和小切口的优点［2］，有时包括用胸腔镜游离、切取左乳内动脉［5］。Borst等［6］认为MICABG是以不需体外循环和心脏不停搏为前提、不良后果最少的手术；在评估MICABG的效果时，有无体外循环的区别至关重要。

　　一般而言，非体外循环手术的优点有［7］：①手术创面缩小，在外观上更受欢迎；②避免了插管和体外循环的损伤；③无需体外循环的设备与人员花费；④避免和减少了输血及其并发症［8］；⑤避免了阻断升主动脉；⑥病人思想负担减轻，较易接受手术。洞穴(Port-access)手术虽未免除体外循环，仍有以下优势：①切口并发症减轻，伤口愈合快；②恢复迅速；③住院时间短，节省医疗费用；④避免了常规开胸、主动脉插管建立体外循环的创伤［7］。

　　尽管MICABG存在上述优势，但并非完全优于常规CABG。常规CABG独特的优势在于：①冠状动脉(冠脉)吻合最佳位置的选择不受限制；②能认真仔细应付意外情况；③可以仔细挑选、应用长度准确的最佳血管桥；④避免了对血管桥和冠脉的损伤；⑤为微血管吻合提供了最佳条件；⑥能实现多支血管、完全的血运重建［9］。

　　与之相比，MICABG在避免了体外循环和心脏停搏诸多并发症的同时，也产生了很多新问题［6］。主要有：①跳动心脏的冠脉运动影响了吻合，需要医生有较高的微血管吻合技巧；②切开动脉时若穿破周围分支，可能在切口处产生汹涌的逆向血流，使其界限模糊，妨碍缝合；③和减压的停跳心脏相比，充盈跳动的心脏给医生在胸腔内轻松操作留下的空间有限；④确认目标血管可能更困难；⑤上述困难不同程度地延长了手术时间；⑥阻断目标血管可能诱发局部缺血、心律失常和血液动力学恶化；⑦为了暴露心脏后方血管而将跳动的心脏向前搬动，会干扰正常泵血功能，使心排血量下降；⑧迄今为止，冠脉在心肌内穿行(肌桥)和弥漫性病变是相对禁忌证。

　　目前，关于MICABG存在着诸多争议，主要集中在这类手术的安全性、近期效果、再血管化的完全性、血管桥的远期通畅率及其发展前景等方面［10］。Baumgartner等［11］提出Stanford的主动脉内阻断法(Intraaortic clamp)虽然同样能建立体外循环，但并未避免体外循环和心脏停跳的损伤，而且器械昂贵。Izzat等［12］认为开胸手术后疼痛的主要原因是胸骨或肋骨受牵拉，而非切口的长度；Benetti等［5］的手术效果并不比完全胸骨切口优越，仅仅是缩短了切口长度，没有其他更多的优势。

　　Pfister等［8］、Bonchek等［9］指出非体外循环手术的技术要求更高，手术时间长，特殊麻醉、新设备及判定手术效果的检查等在一程度上增加了医疗费用，与节约费用的初衷相悖；并且该手术的学习过程太长。Ancalmo等［13］反驳说，不能以100%的血管通畅率作为MICABG的目标，否则学习过程将永无完结。尽管在跳动心脏上吻合冠脉需要较高的微血管吻合技巧，但Jansen等［3］认为用机械固定器进行冠脉固定，已能使心脏表面局部运动幅度明显降低。

　　Doty等报告了162例冠脉局限病变的MIDCAB，术后早期死亡率5%，心肌梗塞发生率4.2%，切口感染率15%；术后16.4%的病例进行了血管造影。据此，Damiano［14］对MIDCAB能否真正降低死亡率及并发症、缩短恢复时间和保证远期血管通畅率提出了质疑。

　　MICABG的再血管化程度和血管桥的远期通畅率一直是备受关注的重要问题。McKeown［15］指出Puskas等选择病例时存在偏倚，因为对照组病例在手术医生和血管桥数目两方面并不匹配：有、无体外循环时的血管桥均数分别为3.55和1.72。这也许是因为非体外循环手术的病例确实需要较少的血管桥，但并不能排除非体外循环手术导致不完全再血管化的可能性。Pfister等［8］、Mack等［16］认为对某些病人来说，完全再血管化不一定是最佳的治疗；最重要的是正确评估患者的冠脉堵塞程度，采取一项或多项微创技术及联合手段进行治疗。最近，Calafiore重申了对完全再血管化的见解［17］：任何造成缺血的病变都需要完全再血管化；任何重要的大血管、供应较大范围，狭窄程度＞70%，即使在没有明确的缺血表现和其他缺血区域已经搭桥的情况下，也需要完全再血管化。而任何狭窄性病变，无论其口径、重要性及是否导致了缺血的表现，都需要搭桥的观点是不足取的。

　　对单纯前降支病变，微创手术的提倡者如Mack等［16］认为小切口手术后病人恢复快，2天内即可下地活动，其早、中期通畅率与常规手术无显著差异，应用价值很大［17］。但单纯前降支手术的数量有限，不超过CABG总数的5%；而且单支左乳内动脉—前降支搭桥的常规手术非常安全［12］，多数情况下仅需75～85分钟；血管桥远期通畅率＞95%［7］；Bonchek等［7］认为以常规手术进行左乳内动脉—前降支的单支或多支搭桥，病人在术后3、4天出院，现在已司空见惯。Izzat等［12］认为MICABG的效果并不比经皮冠状动脉腔内成形术支架疗法优越，且后者操作更简便；在未证实其远期效果优于常规手术之前，应慎重推广。

　　右冠脉的MICABG操作困难较大，仅有为数不多的几家医院开展。Jansen等［3］、Borst等［6］指出回旋支MICABG，由于空间不够、手术角度不佳，当向前牵拉跳动的心脏以显露后方血管时，会产生血液动力学紊乱，引起的心排血量下降，这仍是一个难题。

　　对MICABG的发展前景众说纷纭。Borst等［6］认为5年后，1/2以上的冠脉旁路移植手术将在跳动心脏上进行，以动脉桥为主；一部分通过不开胸方法，一部分通过小切口途径。Mack［16］的态度也很积极，“我们千万不能因为过去(指常规手术)的成就而不思进取，头脑僵化，错失进取的良机”。Bonchek等［7］、Ancalmo等［13］认为，仅仅表明单支左乳内动脉—前降支MICABG的费用比常规手术低是不够的，同时还需要表明病人在所有重要的临床指标方面均相似；他们再血管化的完全程度相同；长期效果可比；任何熟练的医生都能实施，并具备与常规手术相同的安全性和可靠性［7］。Singer［18］认为那些没有条件进行动物手术训练、手术经验少、无法进行术后随访的医院，不应急于开展MICABG。Bonchek［9］还指出，我们在任何时候都应该将患者放在第一位，根据每个患者的具体情况采取最适合的治疗。

　　目前欧美正在进行两组随机对照试验，以评估MICABG的远期效果。美国进行的MIDCAB的通畅率、效果和费用(POEM)研究旨在比较单支左乳内动脉—前降支搭桥患者，在常规手术和MIDCAB后6个月造影通畅率、安全性、手术效果及无并发症生存率［14］。1998年3月，荷兰开始的多支病变动脉再血管化研究［6］包括2个随机对照试验，每组560人，对病人进行血管造影随访1年。前者比较使用机械组织固定器的非体外循环手术和常规手术的效果，后者则比较使用机械组织固定器的非体外手术和支架疗法的效果。上述两组试验有望对MICABG在冠脉再血管化领域中的地位和作用做出确切的评价。

　　国内部分医院也先后开展了MICABG。1996年以来［19］，阜外心血管病医院已完成各种术式近80例；邮电总医院已有80例非体外循环手术的报道，近期效果良好。在我国，由于经济条件和技术设备的限制，加上常规CABG的数量还不多，技术力量有限，在条件不充分的情况下开展MICABG要十分慎重，否则会出现不安全和浪费的结果。我们对MICABG技术应辩证地认识，充分讨论，认真总结分析，积极对待但不盲目推广，稳妥而慎重地推动我国微创心外科的发展［20］。

　　作者简介：马维国(1971—)　男　住院医师　博士研究生　主要从事辅助循环的临床研究

　　参考文献：

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　　［17］　Jansen EWL,Grobbee RE.Off-pump internal thoracic artery-left anterior descending coronary artery grafting via small anterior thoracotomy:when and compared to what?J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117:1226—1227.

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