乳腺乳头状肿瘤的临床病理

　　乳腺的乳头状肿瘤不少见，发生自乳腺导管不同部位的乳头状肿瘤，具有不同的临床病理特点。由于这类肿瘤在良恶性鉴别诊断上常有困难，从而难以正确诊断和处理。为了不断提高对本病的认识，现就乳腺乳头状肿瘤的分类、临床病理特点和处理意见概述如下。

　　1　乳腺乳头状肿瘤的分类

　　1.1　乳腺乳头状癌　为一种特殊型乳腺癌，占全部乳腺癌的1.18%，多发生于乳腺中央区的大导管，常有乳头溢血，50岁以上老人多见。肿块直径约3 cm，预后较一般乳癌好，10年存活率达63.6%。病理检查乳头的特点常见有纤维脉管束，乳头表面被覆异型癌细胞，细胞可单层或复层，排列极性紊乱，可见核分裂象，肌上皮消失，在乳头基底部与囊壁交界处，可见癌组织浸润。

　　1.2　大导管乳头状瘤　发生大导管，位于乳晕区附近，常为孤立、单发，发病年龄较乳头状癌轻(40～45岁多见)，病程长。本病特点是导管上皮和间质纤维组织增生形成具有纤维脉管束的乳头结构。有时乳头反复分支、纤曲、互相吻合形成腺样结构，不论乳头形态如何，乳头表面被覆双层上皮，表面为柱状上皮，其外为肌上皮，无异型，排列整齐，常伴有大汗腺化生。

　　1.3　中小导管乳头瘤病　发生于中小导管的乳头状肿瘤，常多发，肿瘤体积小，以致于肉眼难以发现，发病年龄较前者更轻，平均39.6岁。由于发生在中小导管，根据上皮细胞和间质增生的程度不同，可形成筛状、腺样或实性等不同的组织图像，此改变也为乳腺增生病的主要组成部分，虽属良性肿瘤，但由于上皮不同程度的增生，从普通型增生到不典型增生，甚至可发生癌变。

　　1.4　乳腺乳头状腺瘤　发生于自乳头部导管的一种少见的良性肿瘤，好发于40～50岁女性，病程长。主要表现为乳头增粗、变硬，乳头表面渗液、糜烂、结痂。临床常误诊为乳头派杰病。乳头部导管上皮增生，形成大小不等的腺管，实性巢或乳头，乳头一般分支少，部分乳头中央间质丰富，部分乳头粗短，乳头中央纤维结缔组织稀少或没有间质，呈实性堆积，乳头部乳头状腺瘤绝大多数均为良性。

　　1.5　小导管上皮乳头状增生　小导管上皮乳头状增生应与乳头状瘤区别，导管上皮乳头状增生是指上皮增生，曲折呈乳头状，乳头低，分布广，为导管上皮实性增生的一种，不具有真正的纤维脉管轴心，非肿瘤性生长，不产生症状，无特殊临床意义。

　　2　乳腺乳头状肿瘤的主要临床表现

　　2.1　乳头溢液　乳腺自发性乳头溢液很少见，除非妊娠、月经来潮时乳腺生长或服用激素类药物外，这种症状不容忽视，是一个很重要的临床征象。病理性自发性乳头溢液常见原因为导管内乳头状瘤(占70%以上)，其次为乳头状癌(10%左右)。乳头溢液的性状在诊断中起着重要作用，一般根据溢液性质不同分为以下6种：(1)血性(浆液血性)溢液，最为常见。虽多见于导管内乳头状瘤，但对于绝经后妇女，应考虑癌的可能。(2)浆液性溢液，大部分为乳头下部乳头状瘤引起，亦见于乳腺组织增生，少数浆液性溢液是癌引起的。(3)水样溢液，看法有分歧，近来Lewison指出，清水样者大约50%可能为癌引起。(4)乳汁样溢液，常为双侧，多为泌乳素分泌过多或服用激素类药物所致。(5)粘稠液，溢液粘稠，呈糊状，常见乳管扩张症(浆细胞性乳腺炎)或性功能低下者。(6)脓性溢液，常见于导管扩张伴感染。乳头溢液。常为间断性，有时间隔时间甚长，似乎已痊愈。但当挤压时仍可见，量多少不一。Henelrirk报道208例导管内乳头状瘤中190例(91%)有乳头溢液，周边部51例中33例有乳头溢液，说明乳头溢液是导管内乳头状瘤的主要症状，其中乳头中心部位有病变者，症状最为显著。然而，文献报道，导管内乳头状瘤病，虽发生于乳腺边缘部位的中小导管或未稍导管内，肿瘤距乳头导管开口较远，但乳头排液也并非少见。

　　2.2　乳腺内肿块　乳腺乳头状肿瘤常可触及肿块，大导管内的乳头状瘤，肿块大多位于乳腺中央乳晕或乳晕周围区，直径约1 cm。如用指压法以食指尖围绕乳头顺时针方向按压乳晕区，可见乳头相应部位的乳孔有液体溢出。乳头状瘤病，肿瘤多生长于乳腺周围区，肿块常为多发，边界不清，质地不均。乳头管腺瘤，除乳头肿大、糜烂、破溃外，在乳头内也可触及肿块，一般在2 cm以内，质地软，边界清。乳头状癌由于病程长，细胞生长迅速，常可触及边界清楚的肿块，直径多在3 cm以上，质地较硬。综上所述，乳头状肿瘤的病变中，绝大多数均有大小不等，质地不一的肿块，因此乳腺内肿块是乳头状肿瘤的重要症状。

　　3　乳腺乳头状肿瘤的良恶性问题

　　关于乳腺导管内乳头状瘤的恶变问题，目前尚有争论，Hendriek认为乳腺导管内乳头状瘤是良性病变，不应视为癌前病变，理由是他对208例乳腺导管内乳头状瘤患者随访5～18年，未见恶变。Bubll-Jorgensen报道183例管内乳头状瘤，癌变率为5.7%～14%，说明乳腺导管内乳头瘤有潜在恶变的可能。国内文献报道恶变率为6%～8%，并认为孤立性导管内乳头状瘤不是癌前病变，而多发性导管内乳头状瘤与癌的关系密切。因为，多发性导管内乳头状瘤上皮常有不同程度的增生，从上皮增生形成轻度乳头状瘤病起发展至乳头分支复杂顶部互相吻合，形成桥接或网状间隙及筛状结构，目前认为后者是普通型增生向不典型增生过渡的象征。当导管内乳头状瘤病伴有不典型增生时，其癌变的危险性增加。1985年10月在纽约召开的乳腺纤维囊性病会议上专家们提出导管上皮增生不超过4层细胞者没有癌变危险，超过4层无不典型增生者危险性是一般人群的1.5～2倍，有不典型增生者危险性则是对照人群的5倍，这足以说明不典型增生与癌的关系。

　　乳腺乳头状病变的良恶性形态表现极相似，有时组织学鉴别诊断常有一定困难，经常出现误诊，其原因可能对乳头状增生复杂结构认识不足，另外受出血、纤维化、导管上皮变形及假浸润误导，因此常会出现误诊或过诊现象，需引起重视。乳腺乳头状癌与导管乳头状瘤的鉴别，有时会有一定困难，特别是冷冻切片时，诊断乳头状癌主要依据是，被覆乳头的瘤细胞形态单一，常堆积呈复层，排列紊乱，肌上皮消失或形成片状、实性、筛状等结构，核大深染，分裂象易见，乳头分支细长，间质少或缺如，一般无大汗腺化生改变。乳头基底部的浸润也非常重要。在导管内乳头状瘤病，小导管上皮不典型增生与导管内原位癌组织象极为相似，其鉴别诊断较困难，小导管不典型增生常见是一致性小细胞，充满扩张的导管，细胞可形成微小乳头、筛状但筛孔光滑，细胞核染色质增加。导管内癌常见单个细胞凝固性坏死，常累及2个以上彼此分隔的导管，病变范围大于2 cm。

　　本病处理，根据病变的范围和性质不同而采取不同手术方式，孤立性大导管内乳头状瘤，一般认为不是癌前病变，应当保守治疗，以楔形或锥形切除为主，此方法优点是既可切除病变，又可保持乳腺外形，并有足够的病变送检。中小导管多发生乳头状瘤，因病变范围广泛，一般的局部切除常嫌不足，以区段或局部广泛切除为宜。患者年龄在45岁以上者的重度乳头状瘤病时，建议单纯乳腺切除。

　　作者简介：饶慧蓉，女，62岁，教授，硕士生导师。研究方向：乳腺病理