药品生产企业异地
设立药品储存仓库
申 请 表
申请单位（公章）：
申请日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
国家药品监督管理局印制
填 表 说 明
一、本表请用钢笔填写（或打印），字迹不清或项目填写不全者，不予受理。
二、报送本申请表一式三份。省级药品监督管理局存档一份，送设立仓库所在地药品
监督管理局、工商行政管理局各一份。
三、其余申报材料各一份。
四、联系电话号码前应写明所在地区电话区位号。
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│ 申请单位 │ │
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│ 地 址 │ │
│（邮政编码）│ │
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│ 法定代表 │ │ 职 务 │ │
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│ 质量负责人 │ │ 职 务 │ │
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│ 联 系 人 │ │ 电 话 │ │ 传 真 │ │
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│ 仓库地址 │ │ 仓 库 │ │
│（邮政编码）│ │ 所在地 │ │
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│ 联 系 人 │ │ 电 话 │ │ 传 真 │ │
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│ 仓库面积 │ （平方米） │
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│ 企业集团所属药品生产企业名单 │
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（若不够填写，可另行加页）
文号：国药监市[2001]313号
