他的“心绞痛”是冠心病吗？

    有位老干部，在多年例行体检中未发现有高血压、高血脂、高血糖，也无吸烟、酗酒等不良嗜好，平时“身体健康”。可是近半年来，总觉得疲劳后心前区闷痛。曾到多家大医院就诊，多次查心电图提示有“心肌缺血”的表现。医生首先考虑“冠心病心绞痛”，常规给予“硝酸酯类”药物治疗。但“心绞痛”并没有缓解，而自觉有所加重。许多医生建议他及早“冠脉造影”检查。起先，因为对有创检查心存顾虑，一直未能进行，后来，在频繁更换药物治疗仍无效果的情况下，辗转光顾了多位心脏科专家，最后来到我院心内科决定行“冠脉造影”检查，明确病因。

经过短短十五分钟的“冠脉造影”检查，发现该的三支冠状动脉未无动脉粥样硬化，但是却抓到了导致患者心绞痛的真正 “犯罪病变”。造影中发现患者的左前降支近中1/3处“挤奶”现象（milking effect），即冠脉该一节段收缩期变得狭窄显影不清，而舒张期冠脉显影正常，提示有“心肌桥”（myocardial bridge）存在。术后，根据病因果断停用“硝酸酯类”药物，改用β-受体阻滞剂治疗至今，心绞痛明显缓解，仍在继续日常工作，生活无忧。

其实，近年来，随着选择性冠脉造影的普及，心肌桥的病例数亦不断增多，而且该法已是诊断心肌桥的标准方法。心肌桥是较常见的先天性解剖异常，冠脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥，被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉，心外膜下冠状动脉的某部分或几部分于收缩期被其表面的心肌组织所压迫，引起心肌血流不同程度的减少，而致心肌缺血、梗死、心律失常、甚至心脏性猝死的一种临床征象。

正如上述病案，心肌桥的药物治疗有其特殊性，“硝酸酯类”药物降低了冠状动脉的收缩期血流，并有可能导致反向血流而使得心肌缺血加重，故不能用于心肌桥患者的治疗。β-受体阻滞剂能减低循环和冠脉内压力，减轻血管压缩，同时其负性传导作用而延长舒张期，亦改善冠脉灌注。静息状态心肌耗氧量的降低使心肌血流储备提高，提高了患者对运动的耐受能力。其他，需根据心肌桥的不同程度及药物治疗的效果，在专科医师的指导下，选择心肌桥切除术或冠脉松解术，冠脉搭桥术，冠脉内支架植入。

此外，本病案给我们的启示：心绞痛的常见病因是冠心病，但引起心绞痛的病因纷繁复杂，需要在专业医师的指导下，有针对性的进行相关的检查。必要时，应及早地进行有创检查，如选择性冠脉造影术。而且，随着现代科学技术的发展，事实证明冠脉造影等有创检查是安全、有效的。也只有明确了病因，以 “循证医学”为指导，采取科学的 “辨证论治”，才能尽可能地避免“经验医学”的缺憾。上述病案，冠脉造影术前后不同的病因诊断、不同的治疗方案和不同的治疗效果，令人印象深刻。由此提醒国人切忌在病因不明的情况下盲目药物治疗，是有害的、危险的，我们在这方面的惨痛教训可谓不胜枚举。