泌尿系统感染研究的现状和进展

　　泌尿系统感染(urinary tract infection,UTI)是指从尿道口到肾脏的泌尿道任何部位发生的细菌感染的总称。UTI习惯上按解剖部位分类，包括尿道炎、膀胱炎和肾盂肾炎，以及与其密切相关的肾周感染和前列腺炎、附睾睾丸炎。近年来，一种更有临床意义的分类方法被越来越多地接受和采用，即将UTI按其临床特点和患者泌尿、免疫、代谢等 系统的解剖、病理和功能状态分为单纯性感染和复杂性感染。单纯性UTI 常发生于尿路解剖 结构正常的患者，短期抗生素治疗即可治愈，很少对肾脏功能造成影响［1］。复杂 性UTI 常发生于尿路存在解剖或功能异常的患者，包括泌尿系统本身的疾病如肾脏结石、前列腺增 生等，也包括留置导尿管等。这类感染的致病菌多为耐药菌株，较难治愈，对肾功能造成长 时间损害的危险性也明显增加［2］。

　　正常情况下尿液是无菌的。然而，这并非意味着所有出现在尿液中的细菌都是致病菌，象乳 酸杆菌、甲型溶血链球菌或厌氧菌等因难以在尿液中生长，当其在尿标本中被检出时，一 般认为是污染所致。只有当尿液中检出的菌株可以在泌尿道中生长繁殖，并引起感染时才可 确定为泌尿系感染的病原菌。尿路病原菌具有侵袭力，可以侵入和定植于尿路上皮，并在尿液中繁殖。

　　一、流行病学

　　尿路感染非常多见。在不同年龄组的人群中，UTI的发生率不同［3-5］。新生儿中 男童多见， 行包皮环切可显著降低感染率。青少年和成年人群中女性的感染率远远高于男性。在女性， 年龄每增加10岁，感染率便增加1%，至65岁时达10%。有50%的女性一生中有至少一次尿路感 染。在老年人群中，无论男性和女性，尿路感染都是一个重要问题。老年患者泌尿道疾病 （如前列腺增生症、神经原性膀胱和导尿管使用等）发生率增加，导致复杂性UTI增加。老 年患者菌血症的最常见原发病灶是尿路感染。

　　除年龄之外，还有一些因素与尿路感染有关［6］。对一组性活跃期女性的前瞻性 研究表明，UTI的危险性与近期使用含杀精子药物的阴道隔膜，性生活，以及既往有UTI病史 有关。含杀精子药物的阴道隔膜与UTI 的关系也被另一些研究证实，其机理可能是杀精子药 物改变了正常的阴道菌群，导致尿路病原菌在阴道和尿道内定植。

　　泌尿系统梗阻是复杂性UTI最重要的易感因素。一组2566例泌尿科住院病人的调查表明，与 梗阻有关的UTI发生率为7%（179例），造成梗阻的常见原发病依次为前列腺增生症、肾结石 、输尿管结石、膀胱肿瘤以及肾脏和输尿管肿瘤［7］。

　　在第一次尿路感染发生后常会出现多次复发。一项对179例大肠杆菌膀胱炎妇女的前瞻性研 究表明，44%的患者在12个月内至少有一次复发，其中33%复发感染的致病菌与初次感染 的致病菌的血清型一致［8］。因此，尽管多数UTI 复发源于新菌株的重新感染，初次感染病原菌治疗后的潜伏和同一菌株的重新感染也发生在相当多的患者。

　　二、微生物学

　　大多数单纯UTI由致病性大肠杆菌引起，约占90%，其他如肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌以及假单胞杆菌等也很常见［4-6］。革兰阳性球菌如腐生葡萄球菌和肠球菌在某些 条件下也可成为病原菌。在年轻女性UTI，腐生葡萄球菌感染约占10%，尤其在夏秋两季。在留置导尿管或因其他感染应用广谱抗生素的患者，肠球菌常是致病菌。从尿中分离出肠球菌常提示有混合感染或有其他泌尿道疾患存在。金黄色葡萄球菌则通过血行感染。

　　复杂性UTI 常由一些不常见的或耐药的病原菌引起［2］。各种细菌、分枝杆菌、病毒和真菌 等均可成为致病菌。偶尔在免疫抑制或有隐匿性结构异常的患者，一些肠道病原菌如非伤寒 沙门菌也可引起UTI。最近，1例依赖万古霉素的粪肠球菌的检出提示了细菌耐药问题的严 重性。

　　源于尿路感染菌血症的病原菌谱与其原发尿路感染的病原菌谱一致。在一组180例成人UTI 合并菌血症的研究中，80%的病原菌是革兰阴性菌，主要是大肠杆菌。长期留置导尿管的患 者，革兰阳性菌的比例增加（32%比14%）。

　　来源于泌尿道的白色念珠菌菌血症近来也有报道。1993年报告的一组源于泌尿道的白色念珠 菌血症患者，19%由耐氟康唑（大扶康）的菌属光滑球拟酵母菌引起。鉴于氟康唑的应用越 来越多，可以预见耐氟康唑的念珠菌属感染会越来越重要。

　　三、病理生理学

　　尿路感染的病理生理改变是病原菌的致病因子和宿主的防御系统相互作用的复杂过程。对大 肠杆菌感染的发病机理研究得最为充分［9，10］。引起尿路感染的大肠杆菌属于一些特定的O∶K∶H血清型，拥有粘附作用的鞭毛。P鞭毛可特异性地介导大肠杆菌与尿路上皮的连接。 因此，具有P鞭毛的大肠杆菌常常是急性肾盂肾炎的致病菌（90%）。然而，在无症状性菌尿 的患者则较少（30%）。近来发现一种1型鞭毛及其特异受体。1型鞭毛促进大肠杆菌在膀胱 或上尿路中的滞留，从而增加细菌的致病力。1型鞭毛可能和P鞭毛共同作用引起感染。

　　某些宿主因素也会对UTI的发展产生影响［4,6］。在健康的年轻女性，行为因素如性 活动、杀 精药物的应用和排尿习惯均与病原菌的定植和感染有关。UTI的发生与月经周期的关系（感 染多发于月经周期的第2周）提示感染与性活动或雌激素作用有关。此外，还观察到Lewis 血型物质与UTI 复发有关。可能是这种物质增加了细菌对尿路上皮的粘附。

　　老年患者具有不同于年轻女性的易感因素［5］。尤其是使用导尿管，可以削弱宿主 的防御机制，使其易于发生尿路感染。导尿管可对尿路上皮造成机械性的损伤，促进病原菌 的定植。留置导尿管时菌尿症的发生率是每天3%～10%。外接的阴茎套式导尿管同样与UTI 有关。

　　在与复杂性UTI发生发展有关的宿主因素中，最重要的当属尿路本身病变导致的尿路梗 阻。动物实验表明，尿路各个部位的正常神经支配、协调和有效的排尿活动可将接种于尿路 的细菌机械性地冲洗出去，从而发挥重要的防御感染的作用。尿路梗阻时这一防御机制的丧 失或削弱是导致UTI反复发作、不易治愈和加重UTI对肾功能破坏的重要因素。

　　四、临床表现

　　尿路感染的症状包括尿痛、尿频、尿液混浊，有时有血尿。单纯性膀胱炎不引起发热，急性 肾盂肾炎可有高热和腰肋部疼痛。膀胱炎时，体检可有耻骨上区压痛，但也可是正常的。肾 周脓肿时可有腰肋区肿块。

　　老年UTI患者可无或很少有上述表现，与年轻的病人相比，他们更易有胃肠道的症状，如恶 心、呕吐。老年肾盂肾炎或脓尿患者常无发热等表现。尿量减少可能是菌尿症的信号或由于 导尿管梗阻所致。尿液菌落计数大于105 cfu/ml 传统上被作为临床有意义菌尿的标准，低于105 cfu/ml 被认为是污染。这种界限的划分一直在临床和研究中应用，但其临床意义近来被重新评价。 Kunin等［11］报告，102～104 cfu/ml 的低计数菌尿在有尿路刺激症状的妇 女明显高于无 尿路症状的妇女。他们认为，低计数菌尿意味着感染尚未在膀胱内形成，但这是UTI 的早期 阶段，如患者有症状或有脓尿存在就应当给予治疗。尿道综合征通常是指一个病人有尿路症 状，但菌落计数低于105 cfu/ml。除了UTI 外，急性尿道综合征的原因还有衣原体尿道炎 、奈瑟淋球菌感染、生殖道寄生虫感染、阴道炎，以及心理因素和过敏。

　　五、诊断

　　当出现尿频、尿痛、血尿、尿液混浊、耻骨上压痛、发热或腰肋部疼痛时可初步诊断为泌 尿系感染。如检查出有脓尿和细菌尿即可明确诊断。尿液浸片试验可对脓尿和细菌尿进行快速检测，其原理是分别检测尿标本中的白细胞脂酶和 亚硝酸盐［12］。白细胞脂酶试验可检测脓尿，大于10～20个白细胞/ml说明存在 炎症，但并 非细菌感染所特有。一般来说，这已足以指导抗生素的经验用药。对有症状但白细胞脂酶阴 性者，作未离心尿标本的白细胞镜检是必要的。尿液亚硝酸盐浸片试验对细菌是高度特异的 ，但相对较不敏感。尿标本的革兰染色对早期病原学检查是重要的。

　　对老年患者在评价尿液浸片试验结果时要格外小心，急性发生的尿路感染症状加上白细胞脂 酶和亚硝酸盐试验阳性，高度提示UTI的可能性。然而，如无急性尿路刺激症状，对白细胞 脂酶和亚硝酸盐试验阳性的患者，应进一步做尿液细菌培养。

　　在大多数有急性尿路感染症状的女性患者，用于细菌培养的尿标本可通过清洁排尿收集，有 留置导尿管者可由导尿管收集。在少数患者，为了获得无污染的尿液，可能需要进行导尿， 但插导尿管有引起感染的危险。

　　六、治疗

　　根据患者的病情可将病人分为5组：（1）年轻女性的急性单纯性膀胱炎；（2）年轻女性的 复发性膀胱炎；（3）年轻女性的急性单纯性肾盂肾炎；（4）所有成年人的复杂性UTI；（5）成年人的无症状性菌尿症。经验性抗生素的应用和疗程取决于病人的病情分类［13， 14］。

　　对年轻女性的急性膀胱炎，只需简单的实验室检查（尿液浸片试验，而非尿液细菌培养）和 3天疗程的经验性抗生素治疗，如氟哌酸、复方新诺明等，以清除大肠杆菌、腐生葡萄球菌 、变形杆菌和克雷伯肺炎杆菌。对于有糖尿病、近期患过UTI 或年龄大于65岁者，可进行7 ～14天的抗生素治疗。对年轻女性的复发性膀胱炎（每年多于2次）可进行持续的或性交后 预防性抗生素治疗。对绝经以后的妇女，阴道内局部应用雌激素可显著降低UTI的复发率 。

　　对年轻女性的急性单纯性肾盂肾炎可口服氟哌酸或复方新诺明14天。对疑有肾盂肾炎的患者 应行细菌培养。如病人有恶心呕吐症状，或其他中毒性症状，或有潜在的糖尿病等，应住院 并给予静脉应用抗生素。同时做尿液和血液的细菌培养。如革兰染色提示为肠球菌感染，可 用氨基苄青霉素和氨基糖甙类；否则，则给予喹诺酮类，广谱青霉素加β-内酰胺酶抑制剂 ，或第三代头孢菌素。如果发热和肾区疼痛持续72小时以上，应进行B超或CT检查。

　　对有合并症的病人，应做尿液细菌培养和药敏试验以指导抗生素的应用。在选择经验性抗生 素治疗时，应兼顾肠球菌和假单胞杆菌。如果潜在的合并症未得到矫正，感染会反复发作。

　　对孕妇和泌尿外科手术前的病人应进行无症状菌尿的筛选和治疗。对孕妇UTI 的治疗可降低 急性肾盂肾炎和早产的危险性。

　　老年人的无症状性菌尿常无需治疗［14］。接受家庭护理的老年人中有25%的男性和2 0%的女性存在有意义的菌尿。这些人接受抗生素治疗对于降低发病率和死亡率无任何好处， 反而导致耐药菌株的产生，抗生素本身也会带来副作用。但变形杆菌及其他分解尿素的细菌 感染应当治疗，因为这些细菌感染会促进泌尿系结石形成。

　　七、预防

　　反复发作的UTI是一个常见的临床问题，尤其是在各个年龄组的女性。在大多数经常发生U TI的女性，低剂量抗菌药物每日1次，每周3次，或性交后服药，对于预防复发是有效的。对 复发率较低的病人，由病人自己掌握间断服药也是可行和有效的方法。对绝经后妇女，雌激 素替代疗法，特别是阴道内使用雌激素软膏，可以明显降低UTI复发率。

　　粘膜免疫和疫苗接种在预防UTI复发方面显示出良好的发展前景。Ueling等［15］报 告，采用多价菌苗制成的阴道栓进行粘膜免疫可以显著减少UTI的复发，且无明显副作用。

　　作者单位：430030 武汉，同济医科大学附属同济医院泌尿外科

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