凝血因子VLeiden与妊娠病理

　　妊娠期母体血液处于高凝状态，除凝血因子Ⅺ和ⅩⅢ外，其它因子均增加，有利于血栓形成。部分病理妊娠的发生发展与凝血纤溶系统的异常关系密切，胎盘病检常发现微小血栓所致的胎盘梗塞灶。新近的研究发现，凝血因子 v（ factor v,FV）的 leiden点突变（ factor v Leiden,FV Leiden）对血栓形成有明显促进作用，可能参与部分病理性妊娠的发生发展过程[1]。

　　一、 fV和 fVLeiden结构与功能

　　fV是分子量约为330000d的单链多肽，氨基酸序列分析发现含有三个 a结构域，一个 b结构域和二个 c结构域组成，主要分布于血浆和血小板。人类 fV基因定位于1号染色体长臂21～25区带，全长约80kb，含有25个外显子。 fV的功能是作为活化凝血因子 x（ factor xa,FXa）的辅助因子，在钙离子和磷脂共同参与下，加速 fXa对凝血酶原的激活，，随后即被灭活，防止高凝状态的发生。灭活活化凝血因子 v（ acti vated factor,FVa）的主要作用机制是活化蛋白 c（ activated protein C,APC）裂解其306位、506位和679位精氨酸（ arg306、 arg506、 arg679）使之失去活性。 arg506位点的裂解是控制灭活速度的关键步骤，完成后可以暴露 arg306位点，加快 aPC对 fVa的灭活[2，3，4]。蛋白 c是一种分子量为62000d的糖蛋白，主要在肝脏合成，可被凝血酶-凝血酶调节蛋白复合物活化，参与 fVa和活化凝血因子Ⅷ（ fⅧ a）的灭活，通过灭活纤溶抑制物激活纤溶系统，溶解血栓中的纤维素。蛋白 c杂合缺陷可导致静脉栓塞和休克[5]。

　　fVLeiden是 fV基因的1691位 g→ a的点突变，造成506位氨基酸精氨酸→谷氨酰胺（ arg→ gln）（ fVR506Q）的改变，蛋白质产物 fVLeiden突变的 fVa的灭活速度明显慢于生理型 fVa，仅与正常 fVa的二相灭活速度相近[6]。据不同人群 fVLeiden的调查研究发现[7，8，9]， fV leiden携带频率在欧洲国家比较接近，约为2.59%，整体上呈现由西向东逐渐增加的趋势。 fV leiden可导致高凝状态的发生，临床检测可出现 aPC抵抗，即外源性加入 aPC时，仍表现凝血时间延长。 hallak等[5]，发现 fV leiden与 aPC抵抗呈高度的独立相关关系，据此 bertina等[10]建议将 fV leiden作为 aPC抵抗的评价指标之一。

　　二、 fV leiden与血栓形成倾向

　　在 fV leiden纯合或杂合突变个体中，血栓形成倾向非常明显，有血栓家族史的个体携带 fV leiden的频率高达40%～60%[11]。 emmerich等[3]研究发现， fV leiden纯合突变个体容易形成静脉血栓，且再发机率很高，但重度血栓不多见。 eichinger等[12]对 fVLeiden杂合突变个体抗凝剂治疗6个月后停药，两年内再发血栓的危险性与无突变个体相近。 moor[13]分析分析冠脉搭桥术后大隐静脉移植物栓塞的病因，发现 fV leiden与栓塞早发有关，但血浆凝血酶-抗凝血酶复合物和可溶性纤维蛋白浓度正常。 moerloose[14]在肝脏移植再发血栓栓塞者 fV leiden分析认为，尽管纠正 aPC抵抗治疗后， fV leiden突变个体仍会有较高的再发血栓风险。

　　对女性而言，分娩是浅静脉血栓发生的首要危险因素， fV leiden纯合突变个体首发血栓年龄明显提前，产褥期发生率明显高于妊娠期。 rosendal[15]的结果显示，妊娠期浅静脉血栓的发生20%～60%与 fV leiden突变有关。 mccoll等[16]人的研究结果却未发现这种相关性。最近 seligsohn[17]的研究证实， mTHFR（5，10-亚甲基四氢叶酸裂解酶）缺陷同样可导致高凝状态。可见 fV leiden并非血栓形成的唯一危险因子，静脉血栓的形成不仅受遗传因素影响，还存在种族和地域差别。当 fV leiden合并蛋白 c的杂合突变时，可造成新生儿致死性大面积血栓形成[18]。

　　三、 fV leiden与复发性流产

　　人类胎盘是以血管合体膜为基本结构的重要器官，担负着母儿双方的血液供应和物质交换功能。胎盘血管与其它器官血管的结构有所不同，血管外层被合体滋养细胞包绕，内衬内皮细胞。正常的血液灌流依赖于凝血与抗凝系统的精确平衡，一旦平衡被破坏，将导致胎盘梗塞，引起自发流产。近年来的一系列研究发现，狼疮抗凝抗体（ lAC）和抗心磷脂抗体（ aCL）阳性可造成获得性高凝状态，容易发生血管栓塞性疾病，在孕妇则可能引起胎盘血管栓塞，发生流产[19]。

　　大量的研究发现， fV leiden与血栓形成倾向高度相关，因此 brenner等[20]对39例不明原因的复发性流产患者首次进行 fV leiden突变的筛查，22例 fV leiden例的纯合杂合突变，但血浆 lAC和 aCL均阴性，抗凝血酶Ⅲ活性正常，蛋白 s和 c的活性、浓度均正常。 fV leiden纯合或杂合突变的患者中，5例合并静脉血栓病史，且发病与妊娠、产褥及口服雌激素有关，妊娠不良结局，如：死胎、早产、自然流产的比例均较正常对照组明显增加。足月妊娠的产妇多数接受了抗凝治疗，并用多普勒超声进行胎盘血液灌流的监测，发现了胎盘灌流量的下降及多发性栓塞，为 fV leiden突变容易发生复发性流产提供了客观依据。 towsin等[19]对自然流产的绒毛组织进行 fV leiden突变的检测，发现自然流产组 fV leiden携带者的比例明显高于正常分娩对照组。胎盘病检结果显示梗死面积＞10%组 fV leiden携带比例高达对照组10倍。作者着重评价了胎儿携带 fV leiden突变与胎盘梗塞和流产的关系，认为胎儿的 fV leiden突变与胎盘胎儿面血管栓塞及自然流产关系密切，在下次妊娠中发生自然流产的危险性显著增加。 grandone等[21]人分析了43例不明原因的复发性流产孕妇血样（既往无静脉血栓病史），发现 fV leiden突变比例在复发性流产组明显高于正常对照组，晚期流产组高于早期流产组。他们认为在高加索地区，晚期胎儿死亡的重要原因是血管栓塞。 pauer等在[22]德国妇女不明原因的自发性流产病因学研究中也得到了晚期流产孕妇 fV leiden突变携带比例高于早期流产孕妇。 gris[23]检测早期不明原因复发性流产孕妇血凝状态，发现 fVXII缺乏及纤溶状态异常的比例较高，为早期不明原因的自发性流产病因学研究提供了新的思路。

　　四、 fV leiden与先兆子痫、胎儿宫内窘迫和胎盘早剥

　　目前，先兆子痫的部分病理生理学机制已经明确，但病因尚不清楚，胎盘病检发现胎盘血管内大量纤维素的沉积造成胎盘螺旋小动脉的栓塞。新近的研究发现，遗传性凝血纤溶系统异常与 aPC抵抗关系密切，是 fV leiden是 aPC抵抗的主要遗传因素。 lindoff等[24]采用限制性酶切技术分析50例先兆子痫孕妇 fV leiden突变及 aPC抵抗的情况，结果 aPC抵抗阳性者均拾了 fV leiden纯合或杂合突变，且先兆子痫组 aPC抵抗的阳性率明显高于正常对照组，仅在病例组发现了 fV leiden纯合突变，认为 fV leiden造成凝血纤溶异常是先兆子痫遗传学发病机制之一。 lindquist等[25]对122例先兆子痫胎儿宫内窘迫（ iUGR）和孕妇进行 fV leiden筛查，发现 fV leiden纯合或杂合突变携带比例明显高于对照组，但 fV leiden突变者产后出血的比例则比对照组低，认为 fV leiden突变携带者发生产时或产后出血的风险均明显降低，建议采用 fV leiden预测产时或产后出血的发生。 sulivan等[26]在此基础上对先兆子痫孕妇的抗凝治疗进行了研究，认为孕早期服用阿斯匹林进行抗凝治疗，发生 iUGR的危险性比孕中期开始治疗者显著降低。此外， wienger-Megnagai[27]对 fV leiden突变与胎盘早剥的关系进行了研究，27例胎盘早剥患者中17例 aPC抵抗阳性，8例携带了 fV leiden突变，较对照组差异显著，考虑胎盘早剥与特发性深静脉血栓同样属于凝血纤溶系统异常性疾病， fV leiden筛查可以为胎盘早剥提供预警信号。

　　五、 fV leiden和 aPC抵抗的临床检测

　　fV leiden和 aPC抵抗参与凝血纤溶异常疾病的遗传学发病过程，促使其检测手段的飞速发展。为尽量减少其它凝血因子异常的干扰，保证结果的准确性， bertina等[10]认为，临床标本最好经过去除 fV的特殊处理后进行检测， abound[28]建议首先区分症状性和非症状性 fV leiden突变，筛选后进行 fV leiden突变的检测。 fV基因突变的测定一般采用聚合酶链反应（ pCR）等分子生物学技术进行。但除 fV leiden以外的突变容易漏查或误查，恰当的引物选择是保证检测结果真实性的关键[29，30，31]。

　　总之，凝血因子 v的 leiden突变是 aPC抵抗的主要遗传学因素，可造成凝血纤溶系统的平衡失调，产生高凝状态，可能参与不明原因的复发性流产、先兆子痫等异常妊娠的遗传学发病过程。目前小规模的临床研究已初见端倪，但具体的关系尚需大规模的临床检测。可见，凝血因子 v的基因突变研究在妊娠病理的基础及临床应用领域有广阔的发展前景。

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