无症状颞下颌关节的磁共振成像研究进展

　　 摘要　本文对颞颌关节内紊乱的磁共振成像影像学表现的分类、在无症状人群中的存在情况及其原因进行了分析，并强调指出对无症状人群颞颌关节内紊乱影像学表现机制研究的重要意义及发展趋势，以及该研究方法和手段存在的问题。

　　1984年Helms等[1]将磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）应用于颞于颌关节(temporomandibular joint,TMJ)以来，许多学者对MRI在TMJ疾病诊断中的应用探讨，并应用MRI对TMJ的生理病理机制进行研究。由于MRI具有无创性及对软组织较好的成像效果等独特优势[2，3]，它对颞颌关节紊乱症（temporomandibular disorders,TMD）尤其是对关节内紊乱的诊断受到广泛重视。在美国牙医协会1990年建议对TMD患者限制使用有侵害性的成像方法[4]的情况下，美国口腔颌面放射学会1997年建议MRI对关节内紊乱这样一类TMJ软组织疾患进行常规诊断[2]。另外，由于MRI具有无创性特点，对无症状人群盘突关系的研究也倍受关注，并对症状人群突关系的生理病理概念提出了挑战，本文就有关内容作一综述。

　　1 MRI对关节盘位置的研究

　　正常关节盘应位于髁状突顶，如果关节盘后带和双板区的分界线与髁突12点垂线形成一定角度（Drace和Enzmann法，各学者对此角度定义有差别），则称为关节盘移位[5]。Westesson等将其定义为关节盘与髁突间的位置关系异常，即关节盘相对于正常髁顶位发生向前、向内、外侧的移动[6]。关节盘移位是关节内紊乱的特征性影像学表现。Tasaki等[7]采用MRI对关节盘的位置进行研究，认为关节盘的位置可分为9类。发现虽然患者组关节盘移位比例明显高于无症状人群组，但是后者仍有1/5以上的关节盘并非位于髁顶正常位。Parlett等[8～10]发现无症状人群中的关节内紊乱发生率为15%～35%，Katzberg等[11]报道无症状关节的关节盘移位类型与有症状人群无差别，说明在一些无症状个体中，存在着与TMJ内紊乱有关的功能和解剖异常。

　　2 无症状颞下颌关节盘移位的研究

　　2.1 对无症状颞下颌关节盘移位研究的意义

　　Boering[12]指出对无症状TMJ的研究，需明了MRI显示的关节盘移位与临床症状和体征之间的关系，认为无症状人群关节盘移位是未来研究的一个重要领域，通过其研究将能解释为什么一些患者症状很重而另一些患者无症状，找到预测后及治疗该病的新方法。虽然近期内不大可能攻克治愈关节内紊乱及骨关节病（osteoarthrosis,OA）这一难题，但如果能达到无症状阶段亦不失为一个好办法。 tasaki等[7]认为，无症状人群中发生关节盘移位高达30%，表明该病并非总与疼痛和功能紊乱相位随；但患者中82%的关节盘移位阳性率，又表明其与症状有关。关节盘移位可能是疼痛的前提生理条件或由疼痛造成，也可能二者是巧合关系，这个问还需进一步结合生理和精神因素进行对照研究。刘瑛年等[5]认为无症状人群中的关节盘移位是否为TMD潜在致病因素尚待进一步证实，二者间可能有相关性。

　　2.2 无症状颞下颌关节内紊乱的机制探讨

　　2.2.1 病史采集的可靠性 无症状TMJ为什么会有关节盘移位这一关节内紊乱特征的影像学表现呢？Boering[2]指出这可能与病史采集不准确有关，认为受试者对现在或以前是否存在弹响的叙述并不可靠，尤其对老年患者，不应作为是否有弹响的可信指标，所以40岁以上的无症状颞下颌关节MRI检查阳性率偏高。

　　2.2.2 疾病自然进程的不同阶段 Boering[12]认为一部分关节内紊乱无症状，反映了颞下颌关节内紊乱及OA自然进程的不同阶段。当病变处于破坏期时常能引起患者的注意，而静止期或适应期则可无紊乱表现。患关节内紊乱伴早期OA的患者中，80％～90%存在无症状期，这在少年患者中尤为明显。认为关节内紊乱和OA可以在完全或近乎完全无症状的情况下发生。另外临床上有2/3的关节症状是单侧发生，而MRI发现在无症状侧TMJ内紊乱达73%，且这些病例大多数是在亚临床或无症状情况下发生，这说明关节内紊乱和OA疾病病程具有隐匿性。Tallents等[10]认为软组织改变，盘移位和骨性改变代表了关节炎（骨关节炎/退行性关节病）的不同阶段。软组织改变可能在儿童时就已出现。盘移位则在TMD症状人群中的发生率较高，当盘移位则在TMD症状人群中的发生率较高，当盘移位与其它因素相结合时，可能成为诱发TMD的一个危险因素。

　　2.2.3 临床诊断的非特异性 Boering[12]认为，对无症状TMJ研究的可靠性依赖于临床检查的准确性及受试者的合作程度。临床资料采集得越好，临床和TRI征象的一致性越高。临床有可能将慢性面痛但TMJ正常者划入患者组，结果使患者组中MRI阴性率增高。同时无症状人群中的一些关节内紊乱者属于永久性盘移位，关节盘可以在新的位置上自由移动而没有或几乎髁状突前移受阻的表现，也会造成假阴性诊断。有症状人群MRI阴性结果，部分是由于所用方法对关节内紊乱的OA的非特异性诊断所致，但有时早期无关节内紊乱的OA或痛风可能会出现症状但无盘位置变化，需进一步的临床检查才能得到与MRI发现相符的确定的临床诊断。Galante等[13]认为仅靠症状及体征所确定的TMD诊断，存在产高的假阴性或假阳性。Tasaki等[7]认为TMJ内紊乱的影像学检查结果不一定与症状相联系，也就是说结构异常和症状间可以不互为必要条件，因此仅凭临床表现所确定的关节内紊乱与影像发现必然有较大的差异。

　　3 对关节盘移位意义的认识

　　3.1 病理意义

　　无症状人群TMJ中存在较多的关节盘移位，是由于诊断标准不同，故不同学者对无症状人群盘移位率的报道也不同[7]。Roberts[14]认为，以往对关节盘特性的研究，只将其与髁状突变相对位置进行比较，且测量时需主观确定参照点，读片依据亦无统一标准，故可重复性及可比性差，因此，有学者利用计算机辅助确定髁突中心的量化分析法来确定关节盘位置[9]。也有人认为髁状突形会影响其中心点的确定，进而产生关节盘位置的测量变异，测量结果误差可达20º[15]。美国口腔颌面放射学会[2]在肯定MRI对关节盘等关节软组织的成像价值的同时亦指出：各个研究机构间在MRI诊断质量上可能会有很大差异，皆由主观和客观两方面因素造成。

　　Roherts[14]指出，目前对于关节盘在TMJ这一复杂的生物力学结构中所充当的具体角色，尚缺乏清楚的认识，并且对关节生物力学特性的了解，目前还不足以使人们能够确定像“关节盘移位”这样一类较偏颇的特殊的术语。因此，只有采用更客观的读片方法及标准，及有可比性的量化方法，例如对关节的三维研究，才能加深对TMJ力学特性的认识，并引出关节内紊乱更精确的内涵。

　　3.2 临床意义

　　由于关节盘移位作为关节内紊乱的特征性影像表现在无症状人群中有较高的检出率，学者们[7，9，10]对关节盘移位在症状人群和无症状人群的检出率进行统计分析后认为，前者明显高于后者。另有研究显示，关节盘移位以外侧移位为显著，无症状人群关节盘位置在MRI内侧层面上不超过+15º，与症状人群组近似，外侧不超过+30º，与症状人群组差异显著，症状人群关节盘外侧前移更明显[16]。Rammelsberg[15]等的研究结果与之相似。总之，虽然关节盘移位在无症状人群中普遍存在，但其发生率和程度要低于有症状的患者，关节盘移位可以作为判断病情轻重和易感程度的指标，对临床工作仍有指导意义。相信对颞下颌关节三维MRI的进一步研究，将会提供量化的三维图像，为认识颞下颌关节的病理、生理提供更客观、更可靠的工具。