介入球囊闭塞椎动脉治疗后循环动脉瘤

　　由于解剖和生理特点，后循环系统动脉瘤，有一些表现为梭形囊状或宽颈动脉瘤，不管是外科手术还是血管内栓塞均无法将动脉瘤腔消除而保持载瘤动脉通畅。在球囊Mata试验成功后，闭塞载瘤动脉是一种便捷而有效的方法。我们对1996年4月～1998年8月间在收治的推-基底动脉瘤病人中的5例行球囊闭塞椎动脉治疗，现结合文献报告如下：

　　1　临床资料及方法

　　1.1　病历资料

　　本组5例，男3例，女2例，最小16岁，最大61岁，病程最长2年，最短20d。2例以蛛网膜下腔出血(SAH)起病，1例以头痛就诊，2例阵发性眩晕。Hunt分级0级3例，1级2例。5例均为非急性期治疗。动脉瘤位于基底动脉与椎动脉结合部2例，分别为3.5cm和3.8cm大小，呈梭状膨大，位于左小脑后下动脉(PICA)、左小脑上动脉和右椎动脉颅内段各1例。1例曾行弹簧圈栓塞术失败。均表现为瘤颈宽，瘤颈：瘤体≥2/3或呈梭形、囊状。

　　1.2　操作方法

　　均在局麻下股动脉插管行全脑血管造影，了解脑血管循环情况，特别注意后交通动脉充盈走行及动脉瘤的位置。根据动脉的位置在小脑后下动脉开口近端的椎动脉置放球囊，行一侧或双侧球囊Mata试验。在阻断

　　血流后，严密观察病人的意识及生命体征变化,每5min查体1次，至少20min以上。如无异常，则解脱球囊，在距离第一个球囊2cm处再放一个保护性球囊，做对侧或颈动脉血管造影，确认包括PICA在内的血管充盈情况。

　　2　结果

　　以闭塞后病人主诉与术前体征变化相比较，有1例术后轻微头痛(年龄61岁)。给予低分子右旋糖苷轻度扩容，余未作其他特殊治疗。本组5例病人均为球囊PICA开口近端闭塞椎动脉，无病情加重及死亡。平均观察10d后出院。3例术后4个月～1年随访未见不适，2例复查动脉瘤消失。

　　3　讨论

　　3.1　载瘤动脉闭塞的适应证

　　闭塞动脉瘤腔而保护载瘤动脉通畅是动脉瘤治疗最为理想的方法。尽管目前治疗技术已渐趋完善，但仍有一部分动脉瘤是无法既消除瘤腔又保护载瘤动脉通畅的［1，2］。这时闭塞载瘤动脉更安全、有效。一般认为其适应证为：巨大囊状动脉瘤，这种动脉瘤本身占位效应已很明显，动脉瘤囊内栓塞增加占位效应，而外科手术无法完成；梭形动脉瘤和瘤颈宽大的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤，这种动脉瘤极易破裂出血。椎-基底动脉在颅内蛛网膜下腔走行较长，是颅内最易发生动脉硬化的部位之一，以动脉硬化为基础形成梭形膨大，手术难以夹闭。1例小脑后下动脉瘤颈宽，曾行弹簧圈栓塞，未成功。球囊闭塞载瘤动脉对动脉瘤壁及附近的穿支动脉影响较手术小得多，这些穿支动脉对维护脑干功能是非常重要的。

　　3.2　Mata试验

　　球囊闭塞一侧或双侧椎动脉治疗椎-基底动脉瘤的危险性要比颈内动脉闭塞的危险性高得多，这是由其解剖及生理特点所决定的。因此Mata试验非常重要［2，4］。本组病例完全阻断血流20　min以上，但即使这样仍有报告［5］会出现迟发性脑缺血情况，分析原因可能为一过性低血压或侧支循环不充分引起病侧灌注而导致血流动力性卒中。另外，可能是载瘤动脉闭塞后残端血栓过度生长。因此，越来越多人认为Mata试验应在完全抗凝情况下进行，同时做一些神经功能检查。侧支循环充分的影像学标志为：患侧为毛细血管充盈良好；双侧静脉期间同时出现；尼莫通低血压强化试验20～30mmHg，20～30min，两侧无差异。另有一些辅助检查如：脑电图、定量Xenon、CT及SPECT等。所有这些检查均可增加Mata试验的准确性，但费时较长。我们体会Mata试验20min内每5min仔细观察生命体征变化对决定是否闭塞载瘤动脉很有必要，切实可行。

　　3.3　载瘤动脉闭塞后的病理生理

　　(1)血流动力学的改变：当载瘤动脉闭塞后，动脉瘤内血流方向改变，速度减慢，压力减低，动脉瘤内形成血栓、萎缩、机化，从而达到治疗动脉瘤的目的。一般半年后动脉瘤可皱缩、吸收，明显减少压迫效应。但是如果瘤内血栓扩大延及脑干穿支动脉，则可造成脑干缺血。

　　(2)乳胶球囊本身刺激，可使远端形成以球囊为起点的血栓，如扩大，也可能波及穿支动脉，应十分注意。有报告［3］基底动脉巨大梭形动脉瘤在闭塞一侧椎动脉5h后，出现有血栓形成，因此建议，在整个过程中使用控制性抗凝。该例病人在小脑后下动脉开口远端闭塞椎动脉。本组5例病人均PICA近端闭塞椎动脉，未使用抗凝治疗，术后均未见症状加重。分析可能是PICA近端闭塞椎动脉，离基底动脉相对较远，对动脉瘤内血流动力学改变影响较小且温和，即使瘤内形成血栓，速度也较慢，脑干有较多时间建立代偿性循环，而球囊上形成血栓距离更远，影响相对较小。但无疑在应用球囊闭塞载瘤动脉过程中实施控制性抗凝是完全和稳妥的。可否认为闭塞部位距动脉瘤越近越应考虑实施抗凝治疗。

　　总之，椎动脉闭塞的病例远不如颈内动脉闭塞的病例多，与手术夹闭的效果比较尚待进一步观察研究。常规抗凝有利于减少合并症的发生。

　　作者单位：陈旭东(广东省深圳市人民医院神经外科　518020)

　　陈建良(广东省深圳市人民医院神经外科　518020)

　　吴耀晨(广东省深圳市人民医院神经外科　518020)

　　吴中学(广东省深圳市人民医院神经外科　518020　北京市神经外科研究所(100050))

　　参考文献：

　　［1］Aymard A,Gobin YP,Aodes JE,et al.Endovasculour occlusion of vertebral arteries in the treatment of unclippable vartebro-basilar aneurysms.J Neurosurg,1991;74:393～398

　　［2］Kumar H,Naqvi SA,Ahmed A,et al.Delibreate basilar or vertebral artery occlusion in the treatment of intracranial aneurysms,immediate results and ling-term outcome in 201 patients.J Neurosurg,1993;79(2):161～173

　　［3］张鸿祺，凌　锋，王大明.控制性抗凝在基底动脉主干巨大梭形动脉瘤中的应用技术.第四届全国神经外科血管内治疗论文汇编，1997；8：51～52

　　［4］Takashi T,Hirochiyo W,Kenji S,et al.Proximal ballon occlusion for dissecting vertebral aneurysms accompanied by SAH.J Neurosurg,1995;36(5):914～920

　　［5］Higashida RT,Halbach VV,Davd C,et al.Endovascular detachable ballon embolization therapy of cavemous carotid artery aneurysms:result in 87 cases.J neurosurg,1990;72:857～863