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由中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，首都医科大学心血管疾病研究所、附属北京红十字朝阳医院心脏中心共同举办的第九次中国心脏起搏与电生理学术会议暨第十届长城国际心脏病学(进展复习课程)会议于1999年10月23～26日在北京召开。本次会议共到国内专家和代表1 200余人，外宾(包括美国、英国、日本、韩国等国家)21人。大会共收到论文及摘要481篇，其中外宾专题讲座58篇，大会交流104篇。出版论文及摘要汇编2本。 大会就起搏器的临床应用、多腔起搏在预防心房颤动(AF)和治疗心力衰竭中的应用、射频消融治疗心律失常，尤其是灶状消融根治AF的初步临床应用、抗心律失常药物的临床应用、无创电生理检查、基础实验研究、缺血性心律失常机制等专题进行了会议交流和讨论。国外专家就心力衰竭的临床多中心试验，冠心病介入诊断治疗，颈动脉疾病，晕厥、长QT综合征，心律失常分子生物学、离子通道机制，猝死的无创检查预测，先天性心脏病介入治疗等19个专题进行了专题复习和综述，提高了会议的学术水平，并同时召开5个卫星会议。消融治疗局灶性AF、心律失常的分子生物学、离子通道机制、血管内超声成为本次会议讨论的热点。美国心脏病学会(ACC)主席Spencer King应邀在大会上作了介入心脏病学进展与展望的重要学术报告，美国Mayo Clinic专家对心脏病与心电生理进展作了系统复习。现将大会梗概介绍如下。 1 人工心脏起搏 随着电子技术的飞速发展，人工心脏起搏领域的新技术不断涌现，人工心脏起搏的适应证也不断拓宽。本次大会收录有关论文共85篇。多部位心脏起搏是本次大会报告的热点之一。中国协和医科大学阜外心血管病医院王方正等报告了10例双心房起搏及3例双心室起搏的初步临床应用结果。双心房起搏适宜于伴有房内阻滞的阵发快速房性心律失常患者，能起到治疗和减少房性心律失常发作的效果。双心室起搏应用于充血性心力衰竭伴有室内阻滞的患者，通过置入冠状静脉窦电极至血管分叉处来实现左室起搏。初步临床应用表明有一定的疗效。上海市第一人民医院孙宝贵等、浙江医院沈法荣等分别介绍了双心房和双心室起搏的初步应用体会。解放军总医院朱中林等报告了3例右室流出道起搏的初步应用，提出右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的；理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。目前，多部位心脏起搏方式在国内刚刚起步，其远期疗效和预后以及并发症等尚需进一步观察和研究。临床上应严格掌握适应证。 新型的可感知情绪变化的闭环频率反应起搏器具有感知体力和情绪变化而自动进行频率调节的功能，是更能满足生理的频率反应起搏器。中国协和医科大学阜外心血管病医院华伟等报告该类起搏器的初步应用。经观察显示该起搏器在患者情绪变化时可及时地增加起搏频率，满足生理变化的需求。双腔起搏器自动工作方式转换(AMS)功能系指患者发生快速房性心律失常时起搏器能自动转换为非房性频率跟踪方式，从而避免造成快速的心室反应。解放军总医院耿仁义等报告了带有AMS功能的起搏器对阵发性AF的检出率为93%。河北省人民医院夏岳等在会上交流了应用双腔起搏器AMS功能的体会。天津胸科医院缪丽等报告应用双腔起搏器治疗肥厚型梗阻性心肌病15例的临床观察，患者的症状改善达67%。与会代表对此新的治疗方法发表了不同的意见，提出临床应用仍需严格掌握适应证。陕西省人民医院陈新义等对90例AAI起搏患者进行了随访分析，平均随访37.8个月，仅有1例出现间歇性Ⅱ度房室阻滞。认为AAI起搏是安全的，其房室阻滞的发生率很低。复旦大学孙友法等从生物医学工程的角度，探讨了心脏起搏器的反射遥测机理。上海第二医科大学附属新华医院吕宝经等报告了手机对离体起搏器的影响与干扰，提示数字式手机对起搏器的干扰大于模拟式手机。 英国的William Toff介绍了老年患者置入心脏起搏器的几个回顾性和前瞻性研究，表明老年患者可从生理性起搏方式中获得较多的益处。 此外，会上还就心房和心室起搏AF发生率的影响、起搏程控器测定阈值的安全性以及起搏参数程控及相关并发症等进行了交流。 2 心脏电生理与射频消融 本次大会共收到心脏电生理和射频消融(RFCA)的论文105篇，其中40余篇进行了会议交流。心脏电生理研究涉及内容较广泛，包括心肌细胞电生理和离子通道研究、心腔内电生理和心外膜标测技术以及抗心律失常药物的电生理作用等。复旦大学邹人强等报道了心外膜标测信号的两种分析方法及其临床应用。作者研制了64道心外膜电位标测系统，改进了等时图的生成计算方法，使其定位精度提高了1倍；提出和绘制了能够反映一段时间内除极波变化趋势的除极矢量散点图。临床应用该系统观察了AF和窦性心律下除极波在心脏表面的传导路径，初步证实了该方法的可行性及其应用价值。第二军医大学长海医院李莉等研究了风湿性心脏病慢性AF心肌波长指数与有效不应期的电生理特征，认为心房肌普遍存在短不应期，不应期的弥散及功能阻滞区是产生心房多发折返的电生理基础。中国协和医科大学阜外心血管病医院于丽天等观察了静脉注射索他洛尔的临床电生理作用及安全性，该药既表现出β-受体阻断作用，亦延长His束-浦肯野纤维及心室不应期，延长QT、矫正QT间期(QTc)及JT间期等，类同Ⅲ类抗心律失常药物的特征。 快速性心律失常的RFCA是这次会议交流的重要内容之一。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心胡大一汇总了1995年1月1日～1998年12月31日我国治疗快速心律失常的注册登记资料。134家医院参与，共注册24 343例病人，成功率97.04%、复发率3.11%、并发症0.95%、死亡率0.02%。接受RFCA治疗的心律失常类型以房室折返性心动过速最多(64.15%)，房室结折返性心动过速(AVNRT)次之，室性和房性心律失常相对较少。RFCA治疗成功率以AVNRT最高(98.25%)、器质性心脏病伴发的室性心动过速(VT)最低(67.19%)，后者复发率亦最高(23.26%)。共有232例发生并发症，其中以气胸和房室阻滞多见。 AF的电生理研究及RFCA治疗是本次会议交流的热点。湖北医科大学附属第一医院黄从新等、首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心刘彤等分别报道了AF的实验研究，认为结合消融靶点心内电图及X线影像可引导右房线性消融，房间隔单线消融能够防治实验性AF的发生，对临床有相似特点的AF消融房间隔可能有意义。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院杨新春等、中日友好医院马长生等、大连医科大学附属第一医院杨延宗等报道了源于肺静脉的AF的RFCA治疗结果，认为起源于该区域的AF消融靶点相对局限，成功率较高。杨新春强调心腔内超声的辅助有利于导管操作和相对精确的解剖定位。准确定位、尽量减少放电次数和术中注意抗凝治疗是减少并发症的关键。杨新春、北京医科大学第一医院丁燕生等报道了心房扑动(AFL)的消融方法学研究，认为定量双向阻滞法消融AFL是一种直观、量化、简单有效的消融方式。消融术中行起搏拖带有助于鉴别AFL是否具有峡部依赖性，对确定消融方法有重要指导意义。马长生、杨延宗等报道了房性心动过速的RFCA治疗，认为部分起源于邻近瓣环的房性心动过速消融可获良好效果，准确定位和能量控制是消融成功的关键。 房室旁道消融在本次会议中交流相对较少。中国协和医科大学阜外心血管病医院马坚等报道少部分旁道可能邻近心外膜，且与冠状静脉窦的憩室有明显联系，经冠状静脉窦途径消融是十分重要的消融方法。黄从新等对不同种动物的房室结形态特点及立体结构进行了探讨，并提出了其与房室结双径传导现象的可能联系，认为房室交界区存在纵向分离，可能是双径传导观察的形态学基础。该研究还证实了房室交界区结构存在种属差异。湖北医科大学附属第一医院江洪等对AVNRT慢径消融的方法学进行了十分有意义的新探索。认为阻断慢径传导是较理想的消融终点，在显示慢径前传的状态下放电消融可客观判断慢径阻断的时间，以此为慢径阻断的指标可获良好的消融效果和减少有损伤的消融次数。 本次会议有关VT消融研究的论文极少，尤其缺乏对器质性心脏病病人发生的VT进行消融治疗的较为有份量的研究报告。 3 无创性标测技术 3.1 心率变异(HRV) 北京安贞医院韩玲等报道了实验性心肌缺血及再灌注损伤时心功能与HRV非线性动力学参数变化的关系，显示心肌缺血及再灌注损伤时HRV非线性动力学参数均明显降低，且心输出量与其呈正相关，表明HRV在某些单纯的条件下能反映心功能的状况。苏州医学院附属第一医院张谦等对HRV各指标及白昼、夜间的变化进行了Logistic判别分析，表明时域指标对于白昼HRV的变化是一种方便、准确可靠的判别方法，但灵敏度较低(49.21%)。认为这方面尚需进一步探讨。 3.2 无创性的心电检测技术对心脏猝死的预测价值 日本Yukio Ozama医生报道了日本心脏病学会和电生理学会为探讨心脏猝死的无创性预测方法组建的专题工作组的研究结果。该研究对比分析了心室晚电位(VLP)、HRV、QT间期离散度(QTd)、T波电交替变异(TWA)及动态心电图(Holter)等无创方法预测急性心肌梗死(AMI)病人发生心脏猝死的准确性。表明VLP的阴性预测值高、阳性预测值低；HRV的频域指标中VLF、ULF更有意义；联合应用HRV、VLP及非持续性VT预测心脏猝死的阳性预测值最好(60%)；TWA对心脏猝死的阳性预测值为76%(作者认为是无创方法中很有意义的指标)；QTd增大在AMI的第1～3天无意义，4周后对预测心脏猝死有意义，联合应用VLP可提高阳性预测值。总之，为提高预测心脏猝死的准确性，除考虑病人的背景外，宜联合应用上述无创方法。 3.3 倾斜试验 美国Mayo Clinic Win-Kuang Shen医生在有关晕厥的专题讲座中，着重于对倾斜试验(TTT)的评估、价值和限制性进行了全面分析。特别提到晕厥是一种很常见而又危险的临床综合征，其病因诊断十分重要。TTT是诊断血管迷走性晕厥的重要方法。加用诱发药物虽然可增加该法的诊断阳性率，但也能降低其特异性。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心金新新等总结了785例TTT的结果，表明TTT用于晕厥的鉴别诊断安全性高；阳性病人中以血管减压型和30～50岁的女性多见。认为TTT是诊断不明原因晕厥及鉴别非严重心脏病病人晕厥的有效方法。 4 心电图 4.1 QTd 同济医科大学心血管病研究所王朝晖等报道QTd与冠状动脉狭窄的程度和病变范围有关。结果表明冠状动脉多发性病变和(或)病变的程度严重可致弥漫性心肌缺血和心肌损害，这会更增加心电的不稳定性而导致QTd、JT间期离散度(JTd)增大，并有利于折返激动的形成而促使恶性室性心律失常和心脏猝死的发生。广州军区武汉总医院丁世芳等报道冠心病合并糖尿病可使QTd增加，QTd的增加不仅与心肌梗死部位不同步除极和缓慢传导有关，亦与糖尿病病变本身有密切关系。 4.2 T波电交替 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心庞文跃等报道心肌梗死(MI)后室性心律失常的发生与TWA密切相关。TWA对AMI早期患者住院期间发生的心室颤动(VF)有预测价值。 5 药物 5.1 抗心律失常药物 5.1.1 基础研究 中山医科大学孙逸仙纪念医院周淑娴等报告了胺碘酮对快速右室起搏所致心力衰竭犬的电生理特性的影响。发现用药4～5周后，动作电位90%时程(MAPD90)无进一步延长，但心室有效不应期(VERP)与MAPD的比值增加，心室兴奋恢复时间离散度(RTD)减少，VF阈值增高。中国人民解放军总医院张春红等报告了腺苷对模拟缺血再灌注豚鼠乳头肌细胞的电生理作用。腺苷不改变此种心肌的细胞膜除极，但使缺血初期膜电位的下降变缓，使动作电位时程在缺血末时更加缩短，可完全消除缺血再灌注引起的异常电活动。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心丁国良等报告了亚麻酸对心力衰竭病人心房肌细胞瞬时外向钾电流的影响。该药可抑制此种外向钾电流，延长钾通道的恢复时间。认为该药对心力衰竭的病人具有抗心律失常作用。湖北医科大学附属第一医院丁仲如等用膜片钳技术观察了青藤碱对豚鼠乳头肌细胞的作用。发现该药对INa和L型ICa通道有均匀一致的浓度依赖性抑制作用，对INa还有频率依赖性阻滞作用，并提示其系作用于INa的失活状态。 5.1.2 临床观察 胡大一代表地尔硫协作组报告了136例AF患者使用地尔硫(10 mg静脉注射)和西地兰(0.4 mg静脉注射)控制心室率的疗效，地尔硫组明显高于西地兰组(总有效率94% vs 65%,P＜0.0001)。观察用药后5，10，20 min时的疗效，地尔硫均高于西地兰。地尔硫组除用药后舒张压轻度下降外，无明显不良反应。于丽天报告了静脉注射索他洛尔的临床电生理作用，认为非器质性心脏病患者对其耐受良好。作者采用随机自身交叉安慰剂对照方法观察了该药(1.0 mg静脉注射)对室上性心动过速(SVT)的作用，其终止有效率为66.7%，该药系通过抑制房室结前传和快径逆传而发挥作用的。除1例出现低血压外无其他不良反应。南京市鼓楼医院周素真等用Holter比较了口服索他洛尔和普罗帕酮对室性早搏和VT的疗效。两种药物的总有效率无差异(66.7% vs 73.3%)。索他洛尔组7/15例出现头昏、8/15例出现心动过缓。认为索他洛尔有效但需注意心率、血压及QTc的变化。中国协和医科大学阜外心血管病医院李萍等报道了盐酸关附甲素对SVT的初步观察。11/18例用该药即刻终止发作，其主要通过抑制旁道逆传和快径逆传发挥作用。其转复过程平稳，对窦房结功能亦无明显的抑制。 5.2 抗血小板及抗血栓药物 抗血小板和抗血栓药物在冠心病中的应用近年来获得了突破性进展。Mayo Clinic的Ting和ACC主席Spencer King均报告了GPⅡb/Ⅲa受体单克隆抗体的四个大规模临床研究。Epic、EPILOG、CAPTURE和EPISTENT的结果显示：经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、冠状动脉内支架(ICS)、冠状动脉内旋切、AMI和不稳定型心绞痛病人应用Abciximab，可明显降低30日、1年AMI发生以及血管再成形和死亡率，但有增加出血的趋势。PRISM-Plus和Pursuit研究表明GpⅡb/Ⅲa受体竞争性抑制剂Tirofiban和Eptifibatide能降低急性冠状动脉综合征病人的死亡率和MI发生率。但是，Tirofiban在介入性治疗中的应用与安慰剂相比并无差异，Eptifibatide(IMPACT研究)也只能轻度减少介入治疗病人30日死亡和MI的发生率。 低分子肝素在急性冠状动脉综合征病人和介入治疗中的应用也优于普通肝素，14日(ESSENCE研究)和43日(TIMI Ⅱb研究)死亡率和MI发生率大约降低20%。STARS研究显示了阿斯匹林+抵克力得的应用可降低30日的死亡率、血管再成形、血栓和MI达80%，与单用阿斯匹林和阿斯匹林+华法令相比并不增加血小板和粒细胞减少。King和Ting还分别报告了阿斯匹林+Clopidogrel联合应用两周，并与其长期应用的结果进行了比较，发现疗效虽无显著差异，前者却可显著减少并发症的发生，这将为ICS术后抗血小板药物的使用提供新的给药方式。 与会代表还报告了AVERT结果，降脂药物Atorvastafin可减少36%的心脏缺血事件发生和延迟第一次缺血发作的时间，以及推迟或减少PTCA的实施。提示降血脂的水平越理想，心脏缺血事件的减少越明显。钙拮抗剂氨氯地平在Prevent研究中对颈动脉壁的增厚有抑制作用、可减轻动脉硬化的发生，但对冠状动脉的观察却未发现此效应，其原因尚不清楚。 6 冠心病的介入治疗 关于冠心病的介入治疗，本次大会报告了95篇文章，在下列三个方面较以往有了进一步的认识。①AMI直接PTCA成功率高，能显著降低MI，保护左心室功能。大剂量尿激酶(200万单位)溶栓治疗对国人AMI患者来说是安全的，再通率高于150万单位溶栓治疗。但目前仍限于小样本临床结果，有待进一步扩大临床试用。上海医科大学中山医院樊冰等报道了38例AMI腔内超声溶栓治疗的成功经验，认为冠状动脉内超声溶栓迅速、有效，且不损伤正常血管，与PTCA联合应用可降低术后血栓残留造成的急性再闭塞率与再狭窄率。②MI后存活心肌的多少以及侧支循环是否有效建立以确立采用积极介入治疗抑或保守治疗的重要参照指标之一。美国Mayo Clinic的Timothy、上海市第六人民医院李京波等分别报道采用99mTc标记的化合物(Sestamibi,Pointrile,MIBI)可快速准确测量存活心肌面积和侧支循环是否有效建立。这将有助于对冠心病治疗方法的选择和对疗效进行评价。对一些心电图难以诊断的病例，采用99mTc-Sestamibi标测还可作出正确诊断。③急性冠状动脉综合征治疗对策。AMI和不稳定型心绞痛患者早期采用介入治疗和联合应用抗血小板药(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)，疗效优于保守治疗。尤其是冠状动脉内有血栓征象者，使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂疗效更显著。对不稳定型心绞痛患者采用低分子肝素进行抗凝治疗，其远期心脏事件的发生率明显低于普通肝素治疗者。介入治疗后，联合应用抵克力得(或Clopidogrel)和Aspirine，其远期心脏事件发生率低于单用Aspirine者。应强调的是介入治疗对改善患者的临床症状和提高生活质量有益，但长期生存率并不高于保守治疗。 美国Mayo Clinical School的数位专家作了专题报告。Ting在对近5年的相关大型多中心临床试验复习之后，认为自AHCPR急性冠状动脉综合征处理指南发布以来，主要的进展有三个方面：①证明了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂在急性冠状动脉综合征中的疗效；②至少有两个独立的试验肯定了低分子肝素的作用；③介入治疗可以改善其预后。Ting介绍了Mayo Clinic近年在此方面的研究情况。认为抗血小板制剂对PTCA术后再狭窄有一定的预防价值，特别是与阿斯匹林合用。提出术后用药两周的效果可能与常规的四周相似，并认为新的制剂Clopidogrel疗效不亚于抵克力得，而其致粒细胞减少副作用远小于抵克力得。 Christian比较了4个中心8个月内AMI患者直接PTCA的疗效。发现操作技术对术后患者左心室功能及梗死面积可能有影响。Christian还就急性冠状动脉综合征的影像学特征作了专题报告，并介绍了Mayo Clinic近年在此方面所作的研究工作。Terzic介绍了Mayo Clinic对ATP相关性钾通道(KATP通道)的研究情况。其中最重要的发现是：在转基因体细胞模型中证明具备KATP通道的细胞抗缺氧性损伤功能明显增强，这有可能为开发新的心肌保护药物提供思路。日本Saito就AMI的PTCA和ICS治疗作了综述性专题报告，并介绍了日本的简况。美国King评述了介入性心脏病学的未来，并重点介绍了放射性治疗预防PTCA术后再狭窄的研究情况。认为放射治疗可能成为预防和处理再狭窄的一种重要手段。 江洪等报告了314例PTCA或ICS术后患者的随访结果，认为PTCA术后出现心绞痛预示靶血管有严重再狭窄。中日友好医院颜红兵等对1998～1999年72例病人81处病变PTCA或ICS术作比较，发现PTCA术后早期结果对ICS置入有明确影响。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院崔亮等复习了自1994年以来经常规药物治疗、静脉溶栓治疗及PTCA治疗的AMI患者的结果，认为药物溶栓和急诊PTCA均可显著性降低病死率，心源性休克是各种治疗中最主要的死因。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院李瑞杰等评价了直接PTCA对37例AMI患者早期(24 h内)心电稳定性的影响：PTCA成功的患者在开通梗死相关冠状动脉同时，灌注早期心室肌复极时间显著延长并可发生室性心律失常，提示心电不稳定性增强。天津市胸科医院吴建国等报告60例AMI患者置入ICS的结果，认为AMI者作PTCA或ICS肯定有效。马长生等报告425枚ICS置放术中49枚脱载的特点，认为要防止ICS脱载应注意如下几点：要求术者有较高的综合素养；术者需正确判断病变血管解剖特点，选择合适支架、指引导管及导丝并进行充分预扩张。抚顺市中心医院张丽莉等报告16例经桡动脉穿刺选择性冠状动脉造影的结果，认为对股动脉插管受阻，严重冠状动脉狭窄的患者此路径不失为首选。 会议上还交流了国内外近3～5年其他有关冠心病研究的临床与临床基础研究结果。 7 我国瓣膜病及先天性心脏病介入治疗现状 我国心血管病介入性治疗开始于1980年。至1999年6月根据约100家医院的统计，共完成二尖瓣球囊成形术11 016例，均采用Inoue方法。平均年龄39(15～70)岁，其中80%为窦性心律，20%为AF。30%合并轻～中度主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。2%病例为二尖瓣分离后再狭窄。技术成功率97%，95%病例心功能至少提高一级。根据一组二尖瓣球囊成形术远期疗效研究，3年症状改善率为85%。3年再狭窄率为17%。研究证明二尖瓣球囊成形术机制是粘连的二尖瓣前后交界的撕裂，与二尖瓣交替分离术相同。我国有三百万风湿性瓣膜病患者，其中有相当数量病人适合采用经皮穿刺二尖瓣球囊成形术治疗。根据我国十余年的工作证明这是一种并发症低、有效的无创性治疗方法。 先天性心脏病介入治疗十余年来共完成病例2 375例，其中主要包括动脉导管封堵术1 174例，采用Porstmann法(50%)，Rashkind法(16%)，Sederis法(2%)，弹簧圈法(6%)，pfm弹簧圈法(6%)，Amplatyer法(20%)。六种方法技术成功率95%。治疗效果：3个月完全封堵占95%～100%，远期疗效没有显著差异。主要并发症占2.3%(包括封堵器脱落、股动脉损伤及溶血)。肺动脉瓣球囊扩张术治疗肺动脉瓣狭窄共596例，目前采用单球囊方法，Inoue球囊方法及双球囊方法。技术成功率达95%，根据血液动力学研究99%达到优良效果。达到根治的目的，且没有重要并发症发生。 房间隔缺损封堵术共完成248例。采用Sederis法，Cardio-seal法及Amplatyer法，其中主要是Amplatyer法占85%。全组技术成功率为95%，3种方法3个月完全封堵占95%～97.5%，没有明显差异。但是Amplatyer法操作简单、效果满意，成功率高，是值得推广的方法。 此外，还开展了室间隔缺损封堵术、主动脉缩窄成形术、冠状动脉瘘栓堵术，共计十余项先天性心脏病介入性治疗，取得满意效果。我国每年有12～20万新生儿患有先天性心脏病，除手术矫正外，介入治疗对相当一部分病人是一种非手术、安全、有效的治疗方法，应该进行推广。 为使我国心血管病介入治疗在21世纪取得更大成就，有以下三个方面工作应加强：①大力培养年青专业人才；②大力改进影像学设备，心导管室应该有专门的心血管造影机及超声心动图设备；③介入治疗器材国产化，以减轻病人负担，扩大治疗范围。 |
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