喻嘉言痹证医案

[简介]

　　喻昌，字嘉言。江西南昌人。生于公元1585~1663年。幼年随陈启泰先生痔经。史书云其“才辨纵横，不可一世”。崇祯年中曾选贡入都，因无所成就，归居常熟。医名大振，从学者甚众。名医徐忠可、罗子尚、舒弛远皆为其门人。

　　喻氏对于《伤寒论》的研究颇有成就，专主王叔和编次错简之说。大倡三纲鼎立，侈言伤寒法中有法，方中有法，有三百九十七法。对杂病论治，首创胸中大气之论。又对秋燥为患多有发挥。后世叶天士的“燥自上受”、张锡纯的“大气下陷”之证的认识盖源于喻氏。

　　《寓意草》为其医案专著。《四库总目提要》称其“较各家医案，但只言某病用某药者，亦极有发明，足资开悟焉”。他首先提出医案的书写应以四诊、病证、方、药为首要内容。“务令丝毫不爽，起众信以为医门法式，不必潢文可也。”提倡书写规范化医案。为了中医医案的纯洁性、真实性。使医案、医话、医事明确分家。

　　《寓意草》载案六十二则，多为屡治无效，或误治至危之候。观其治痢的逆流挽舟法，治燥证的各种濡润手法，均非平庸所能及。故胡卤臣称之“慧心辨证，意出恒理，足令人心开神爽。”

[选案] 痹证

　　张令施乃弟。伤寒坏证。两腰偻废，卧床彻夜痛叫，百治不效，求诊于余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余曰：病非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象。若全然不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者曰：“此身既废，命按从活？不如速死。”余蹙额欲为求全，而无治法。谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉入痹，不能复出，只有攻散一法。而邪入既久，正气全虚，攻之必不应。乃以桃仁承气汤多加肉桂、附子二大剂与服。服后即能强起。乃仿前意为丸，服至旬余全安。仲景于结胸证，有附子泻心汤一法；然则，在下之证血多，独不可仿其意。而合桃仁、肉桂，以散腰间之血结乎？

　　两腰偻废，彻夜痛叫不休。喻昌首先断为伤寒坏证，其病乃由太阳误治失治可知。太阳病汗不如法，或应汗不汗，瘀热都可随经入府，而为膀胱蓄血，但必有如妄如狂，及少腹硬满，小便自利等外证可验。本案叙证，痛处只在两腰，脉亦平顺，是伤寒太阳在经之邪。已内入而闭阻两腰部位，深入血络，不能复出，所以两腰偻废而作剧痛。既为伤寒坏证，则与肾虚作痛，或寒湿作痛，自不相同。肾虚作痛，得按则减；寒湿作痛，必逐渐成形，兼有钝痛沉重的感觉。与此发痛骤急而痛如椎刺者大异。因此，喻昌仿附子泻心汤之法，而用桃仁桃仁承气汤加附子、肉桂，以温运肾阳而攻散腰部的血结。

　　从本案所述，不但可以看出喻昌对病人的认真负责精神，并可看出他对《伤寒论》的深刻研究，竟据《伤寒论》的理法，化裁其方药而获得真效。