聂惠民教授临证医案浅析(失眠|眩晕|郁症)

聂惠民教授为我国著名的中医学专家, 北京中医药大学教授、主任医师, 博士研究生导师, 全国名老中医师带徒指导教师。聂师从事中医临床、教学、科研工作四十余年, 积累了丰富的临床经验,处方谴药有其独到之处, 尤其对疑难杂病的治疗常常收到意想不到的治疗效果。笔者有幸随诊于聂师, 受益颇多, 现将某些临证医案举隅如下, 以飨读者。

1　失眠

案1　崔某某, 女, 66岁。主诉: 失眠三月余, 每夜仅睡四小时, 甚则彻夜不寐, 耳鸣, 口渴,腹胀腹鸣, 大便偏稀, 时有胁肋胀痛, 苔薄, 脉沉弦。处方: 法夏10g, 黄连5g, 黄芩6g, 干姜5g,炙草6g, 党参15g, 大枣7枚, 柴胡10g, 炒枣仁15g, 生龙牡各30g, 夜交藤15g, 茯神12g, 鸡血藤15g。七剂, 每日一剂, 水煎
服。服药七剂后, 睡眠好转,每晚能睡六小时, 口渴、腹胀腹鸣消失, 大便正常, 本方略作加减,继服七剂。

按　半夏泻心汤是治疗寒热错杂, 上热下寒之痞满的常用方, 而聂师却以此方加味治疗失眠, 取得奇效, 实有异曲同工之妙。本证之病机亦属寒热错杂, 上热下寒, 热在上, 故失眠不寐, 耳鸣口渴; 寒在下, 故腹鸣腹胀, 大便偏稀, 寒热内阻, 气机不利, 故时有胁痛。聂师以黄芩、黄连, 清在上之热,以干姜、法夏, 除在下之寒, 党参、炙草、大枣益气健脾, 寒热得除, 脾气得健, 睡眠自会好转, 上述药为治本之品。复用柴胡疏肝理气, 鸡血藤活血舒筋, 使气血调畅, 心神得养。加之炒枣仁、生龙牡、夜交藤、茯神宁心、重镇、安神, 患者失眠不寐等证定能减轻。综观全方, 既用平调寒热之法, 以除致病之因, 又用宁心安神之药,以治病证之标, 如此配伍, 标本兼治, 说明聂师治病, 不但能够抓准病机, 注重致病之因的解决,又要立竿见影, 不忽视病人外在表现的排除, 是聂师治疗失眠、汗出等病处方用药的一大特点。

案2　陈某某, 女, 27岁。主诉: 失眠两月余, 伴口干、唇干,时心烦气躁, 困倦乏力, 尿频, 舌边尖红, 苔薄黄, 脉沉细弦。有慢性肾炎病史三年。处方: 柴胡10g, 黄芩10g, 法夏6g, 党参15g, 炙草6g, 生芪15g, 生龙牡各30g, 炒枣仁15g, 鸡血藤15g,山药12g, 茯苓10g, 竹叶10g, 夜交藤12g。七剂, 每日一剂, 水煎服。服药后, 患者睡眠好转, 心烦气躁明显减轻, 口干、唇干亦好转, 聂师略调方药, 继服七剂。按　失眠一证多从心肝血虚、心神失养、心脾两虚、心肾不交等方面加以论治, 但本证聂师以小柴胡汤加减治疗, 收到良好效果, 说明肝胆郁滞, 少阳气机不利亦会导致失眠, 故聂师以柴胡、黄芩、法夏、党参、炙草, 仿小柴胡汤和解少阳, 疏理肝胆气机, 少阳气机舒利, 清阳得以上荣, 失眠自会好转。生黄芪益气升清, 以增强清阳上荣之力; 生龙牡药性沉降, 配合酸枣仁、夜交藤,使浮神归心, 以达养心安神之效; 竹叶清心火, 可除心烦气躁; 茯苓、山药健脾益气, 可消困倦乏力, 茯苓尚能养心安神, 山药亦可固精缩尿, 以治尿
频; 鸡血藤养血活血, 通利血脉,使气血条达, 心情舒畅, 失眠亦会减轻。本案例之特点是聂师以小柴胡汤和解少阳, 舒利肝胆气机, 治疗失眠一证, 这是聂师研究仲景学说“师其法而不泥其方”的又一典型病例。

2　郁证

李某某, 女, 29 岁。主诉:精神抑郁, 沉闷不舒三月余, 晨起烦躁不安, 常悲伤欲哭, 口中无味, 有紧张、恐惧感。经前腹痛、腰痛, 行经时有血块。舌淡红, 脉沉细。曾轻生, 现服用瑞美隆。处方: 柴胡10g, 黄芩10g, 法半夏10g, 太子参15g, 茯神10g, 炒枣仁15g, 郁金10g, 白梅花10g, 百合12g, 麦冬12g, 葛根10g天麻3g, 生龙牡各30g, 桂枝2g。七剂, 每日一剂, 水煎服。服药一周后, 证情明显减轻, 尤其是晨起烦躁不安之症状基本消失, 本方略做调整, 继服七剂, 瑞美隆减半。服后精神状态趋于正常。守方继服七剂, 以巩固疗效。

按　情志疾患主要责之于肝,因肝主疏泄, 性喜条达, 人的情志活动正常, 主要依赖于肝主疏泄功能的正常发挥。但心主神志, 肺主治节, 故心肺阴伤, 亦可引起精神恍惚, 行动失常, 即所谓“百合病”。肝郁犯脾, 脾胃失和, 则口中无味; 肝郁胆虚, 则紧张恐惧;肝郁气滞, 气血运行不畅, 则经前腹痛、腰痛, 行经时血块较多。本证之病机为肝郁气滞, 心肺阴伤,导致精神抑郁。立法以疏肝理气,滋养心肺, 佐以安神。方中柴胡、黄芩疏肝利胆, 和解少阳; 郁金、白梅花行气解郁, 清心凉血; 太子参配茯神、炒枣仁, 益气养心安神, 配百合、麦冬滋养心肺之阴,而百合、麦冬是治疗“百合病”的框架药。情志病的治疗从滋补心肺之气阴入手, 实乃聂师受“百合病”证治的启发, 并加以发挥的结果。葛根、柴胡升举清阳, 使清阳上达于脑; 法夏、龙牡、天麻、桂枝降逆平冲, 使浊阴下行,清阳升, 浊阴降, 清窍不再为浊阴所蒙, 则精神恍惚、行为失常之证自可痊愈。

3　眩晕

案1　要某某, 女, 57岁。主诉: 头晕心慌5年余, 伴失眠, 健忘, 胸痛, 舌淡, 苔薄黄, 脉沉细。处方: 党参15g, 麦冬15g,白芍15g, 郁金10g, 天麻8g, 生芪15g, 鸡血藤15g, 瓜蒌15g, 炒枣仁15g, 香附10g, 五味子3g,夜交藤12g, 柏子仁12g, 川芎3g,丹参15g, 元胡10g。七剂, 每日一剂, 水煎服。服药七天后, 患者症状明显减轻。本方略做调整, 继服七剂, 眩晕心慌消失, 其它症状亦有好转。

按　证属气血双亏, 风痰上扰之轻证。治则补益气血, 化痰熄风。方中党参、黄芪补气升清, 使清阳上充于脑; 麦冬、白芍、丹参、鸡血藤养血调血; 川芎、元胡活血化瘀。聂师补血必于动中求补, 六药合用, 补血活血, 使气血充且运行于上。瓜蒌、郁金、天麻化痰熄风; 炒枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神; 香附理气疏肝, 使全方补而不滞。本方的奇妙之处在于天麻与五味子的配合使用, 中医常云: “无风不作眩”, 故以天麻平肝熄风, 治疗眩晕, 乃是常用之法。但天麻配合五味子, 一平降一内敛, 明显增强了治疗眩晕的疗效。这种平熄内风与酸敛内收并用, 实属聂师的独创。五味子酸收内敛之功还有一定的镇静安神作用, 所以五味子配天麻治疗眩晕,常常效如桴鼓。

案2　孙某某, 男, 48岁。主诉: 原发性高血压病史5年。现血压150 /100mmHg, 症见眩晕, 烦躁易怒, 面色晦暗, 口干乏力, 苔龟裂, 脉沉细略弦。处方: 柴胡6g, 麦冬15g, 生黄芪15g, 生白术10g, 天麻8g, 菊花12g, 黄芩10g, 炒杜仲12g, 鸡血藤15g, 炒白芍12g, 五味子3g, 法半夏6g,炒枣仁15g, 丹皮10g, 丹参15g,郁金10g, 党参12g。七剂, 每日一剂, 水煎服。用药一周后, 血压趋向平稳, 症状明显减轻。

按　原发性高血压多属于中医的“眩晕”范畴, 肝阳上亢、肝风内动, 常是其病理机制, 故平肝潜阳、镇肝熄风是治疗原发性高血压的常用之法。而本证之病机, 却是“肝阴不足, 肝风内扰, 清阳不升, 浊阴不降”, 故治法为滋补肝阴, 平肝熄风, 升清降浊。方中麦冬、白芍、五味子、枣仁、丹参、鸡血藤、丹皮滋敛肝阴、养血凉血; 天麻、菊花平肝熄风。聂师临证深谙药物升降浮沉之理, 故以升降并调之法, 用于原发性高血压的治疗, 实属聂师之独创。如柴胡、黄芪与天麻、半夏并用, 一则升清阳, 一则降浊逆, 虽有柴胡、黄芪之升浮, 但因配伍半夏、天麻之沉降, 故无碍对原发性高血压的治疗, 这是聂师用药的独到之处。“眩晕”属“内风”范畴, 旋转不安, 漂浮不定, 与风之善行数变特点相似, 有向外散、失之特征。故聂师以白芍、五味子、酸枣仁养血, 从血分层面酸收内敛、镇静安神, 生黄芪、党参、白术益气,从气分角度固护内敛, 益气宁神。这种益气养血, 从气血两个层面,酸收闭敛, 镇静安神, 治疗眩晕之法, 亦是聂师处方用药的另一特点。