曲竹秋教授治疗瘿病的临床经验

　　“瘿”又称“瘿气”，其名首见于《尔雅》，许慎《说文解字》也有“瘿者，颈瘿也”的记载。由此可见，中医的“瘿病”是指发生在颈部喉结处的疾患，相当于现代医学甲状腺肿大的一类疾病，包括甲状腺瘤、单纯性甲肿、甲状腺机能亢进（简称甲亢）等病，统属“瘿病”范畴。曲竹秋教授经多年潜心研究，认为瘿病的发生与肝疏泄功能失常有关，因此确立从肝论治的原则。

1　肝与瘿病的关系

　　关于瘿病的成因，历代医家论述颇多。《诸病源候论》指出：“瘿者，由忧恚气结所生。”《济生方》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯症焉。”《外科正宗》又说“瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”从古代记载瘿病的病因来看，主要是忧恚怒气，气滞痰凝血瘀所致。曲师经多年临床观察，瘿病大多有郁怒病史，说明此病与精神情志因素有关。而肝的特性是主疏泄条达，能调节人的情志活动及调畅全身气机，协助脾胃消化、脾气散精。肝为刚脏，喜条达舒畅，既恶抑郁，也忌太过。其经络“上贯膈，布胁肋，循喉咙后上吭嗓，连目系”。凡因情志不遂，忧思恼怒等情志变化，都可引起肝木疏泄失常，木不疏土则脾不健运，痰湿内聚，气机不畅，血滞为瘀，肝气挟痰、挟瘀循厥阴之脉上逆，聚结于颈，留而不去，则成瘿病。肝与五脏在生理上相互联系，如水生木、木生火、金克木、木克土；在病理上互相影响，如肝木乘脾、木火刑金、水不涵木、木郁化火生风等。由于所累脏腑不同，临床表现亦不相同，因此治疗瘿证，要根据临床表现的不同而辨证施治。但瘿病形成的主要原因是郁怒伤肝，肝失疏泄所致。因此针对一病机，确立了从肝论治的原则。

2　瘿病论治

　　瘿病包括的疾病较多，曲师对其中“单纯性甲肿”、“甲状腺腺瘤”、“甲状腺机能亢进”3种疾病认为虽均与肝的疏泄功能失常有关，但又各有不同。单纯性甲状腺肿是肝失疏泄，痰气互结；甲状腺腺瘤是肝失疏泄，气、痰、瘀血相结；甲亢是肝失疏泄，肝阳亢盛，痰火聚结，其转归都循经上行于颈部，由于三者病理变化不同，因此治法、方药亦有区别。

2.1舒肝理气、软坚化痰治疗单纯性甲状腺肿

　　单纯性甲状腺肿，现代医学认为主要是由于碘缺乏或代谢障碍所致的甲状腺代偿性肿大，对于本病的病因，祖国医学有相当的认识，《吕氏春秋》曰：“轻水秃于瘿人。”《诸病源候论》云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘿病，动则增患。”以上所论，虽未言明本病是缺碘所致，但已认识到地区水土中缺少机体所需某种物质，在“动则增患”这一气机失常的情况下，方能发生。据此曲师认为本病的发生，是与缺碘的外因有关，但起决定作用是肝失疏泄这一根本内因。否则同居一地，同饮一水，而有患病与非患病之分。亦有居于沿海之地，饮食中并不缺碘而患此病者，因此还是内因起着决定性作用。故应从肝论治，疏解气机，化痰散结。常用舒肝药如柴胡、青皮；化痰药如大贝、瓜蒌、海浮石；软坚散结药如夏枯草、山慈菇、昆布、海藻等。昆布、海藻、海浮石皆为海产药物，既能软坚散结，又含有丰富的碘元素，既应本旨，又合现代科学。

2.2舒肝理气、祛瘀化痰法治疗甲状腺腺瘤

　　甲状腺腺瘤是发生在颈部的良性肿瘤。《外科正宗》说：“夫人生瘿瘤之证……乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”《杂病源流·犀烛》曰：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐大之证。”是说瘿瘤的形成，与瘀血、浊气、痰浊凝滞有关，且生成时间较长，与甲状腺腺瘤特点极为符合。曲师认为该病仍与肝失疏泄有关，肝气郁结，横逆犯脾，脾运不佳，痰湿内聚，气机不畅，血脉不行，血滞为瘀，气、痰、瘀互结，循经上移，凝结颈部为瘤。还应从肝论治，在舒肝理气、化痰散结的同时加入活血化瘀之品，在前方药的基础上加桃仁、红花等。由于“年数深远”，故治疗时间较长。

2.3酸泻肝木、软坚散结法治疗甲状腺机能亢进

　　甲亢系指由于多种原因导致甲状腺腺泡细胞病态分解过量的甲状腺素，随血循环进入组织器官中，因而出现多食、多汗、面部烘热、消瘦、疲倦乏力、心悸、口渴、甲状腺肿大、突眼、烦躁、抑郁、手舌颤动、腹泻等组织代谢增高，神经兴奋性增强的一组全身症状及局部病理体征，是临床常见的影响多系统、进行性加重的内分泌疾病。

　　，关于本病的发病机理尚不十分清楚，通常认为是由于垂体促甲状腺激素分泌过多，垂体甲状腺轴失常，或由于免疫功能紊乱，产生长效甲状腺刺激素，导致甲状腺分泌过多而引起糖、脂、蛋白质、水盐、维生素代谢的紊乱，及循环、消化、造血、神经、内分泌等系统的功能紊乱，其病理极其复杂。

　　曲师针对该病多脏腑受累，临床症状多，病理复杂的特征，充分运用祖国医学整体观念和五行生克制化规律，结合多年临床经验，找出其根本原因是郁怒伤肝，肝失疏泄，导致其他脏腑功能失调所致。

　　由于长期恚怒忧思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，导致肝气不舒，疏泄失常，气机不畅，水湿停聚，肝气挟痰循厥阴肝经上行，聚于颈部，留而不去。若肝气横逆，木克脾土，脾失健运，痰湿内停，顺势下行则大便泄泻。若肝郁日久化热，邪火内炽，则急躁易怒，口干口苦。肝火挟痰挟瘀循经上聚于目，则目胀突，逆于头则眩晕。木火相生，心火亦盛，汗乃心之液，热迫心液外溢则多汗。肝火烁心，耗损心阴，则心悸、失眠。若肝火灼胃，或心火移于胃腑，则胃火炽盛，热能杀谷，则多食善饥。因脾运失常，虽多食而不荣肌肤，故消瘦。若肝火灼伤阴血，肝血不足，难以荣筋，故筋弱无力。肝血不足无以充养冲任，则女性月经量少或闭经。肝肾同源，肝血不足，肾精亦虚，故男性阳痿不举。阴虚生内热，故多见舌红少苔，脉细数等。阴虚阳亢，肝风内动则肢体、舌震颤。总之，肝失疏泄，郁而化热，肝阳亢盛是本病的主要病机，同时兼有阴虚、脾虚。治疗应以泻肝健脾，软坚散结为主。

　　由于本病临床症状多，涉及脏腑广，且虚实错杂，因此在遣方用药上不能顾此失彼。泻肝而不能伤脾，因脾已为木累，苦寒之品有害脾之虞，故泻肝不用苦寒直折；健脾而不可伤阴，因阴已为热伤，温燥之品有伤阴劫液之弊，故取酸泻肝木，平淡健脾，滋阴清热，软坚散结法。常用泻肝的药如乌梅、白芍。平淡健脾药如扁豆、莲子。滋阴清热药如沙参、麦冬、生地。软坚散结药如生牡蛎、鳖甲、浙贝母等，标本同治，攻补兼施。其重点是治本，即调整机体内部五脏之间生克制化关系，使其恢复相对的平衡状态，达到治病求本的目的。