有关传染病的误诊问题

　　Key words　Communicable diseases/diagnosis Parasitic diseases/diagnosis diagnostic errors

　　传染病仍是当前危害人民健康的主要疾病之一，由于其具有传染性和流行性的特征，当其发生时，如未被及时确诊和得到正确有效的治疗，它所产生的后果不仅对病人本人造成伤害，有时对人群甚至对整个社会产生无法估计的损失，如贵州一名60岁外出打工农民,患腹泻返家后2天死亡,在大办丧事不久,即有十多人发生腹泻,从而引发一起霍乱暴发流行。从历史上看，霍乱已发生7次世界性的大流行，从90年代开始又有抬头，1992年并有新的生物菌型(O139霍乱弧菌)出现，同年我国新疆有5个县发生了该型霍乱暴发流行，此后迅速由沿海向内地传播，现在我国每年皆有一定数量的病例发生，且呈逐年增多之势。因此，传染病的正确诊治具有更重要的意义。

　　1　传染病误漏诊概况

　　统计本刊1996年1期～1999年3期所刊登的有关误漏诊和误治的文献共1 190篇，其中有关传染病(包括结核病，1996年已被列为乙类传染病)的文献138篇，占3年报道误诊病例总数的11.59%，涉及39种传染病。误诊前6位的传染病依次为结核病(66篇，占47.1%，计804例)、梅毒(9篇，占6.50%，计107例）、流行性出血热(7篇，占5.07%，计124例)、钩虫病(5篇，占3.62%，计101例)、弓形虫病(5篇，占3.62，计49例)和恙虫病(5篇，占3.62%，计32例)。新发现的传染病报告较少，如艾滋病仅有2篇3例报告，从我国1998年底公布的艾滋病病毒感染约30万人和发病情况看，可能其误漏诊病例要比所报道的病例为多。因此，从某种意义上说，所发表的某病误诊文献的多少，虽可反映该病的常见多发和易于误漏诊；另一方面,也在一定程度上反映出对该病的认知程度和重视性。

　　2　传染病误漏诊原因分析

　　从138篇误漏诊文献分析结果表明，发生传染病误漏诊的原因可归纳如下。

　　2.1　医生对某些传染病确实不了解　随着科学的进步，新传染病不断被发现，依WHO公布的资科，仅1975～1995年20年间，新发现的传染病就有29种之多，除少数病种国内未被发现外，多数已有报道；某些原已控制的传染病如布氏杆菌病、黑热病以及伤寒又重新抬头；有的传染病如流行性出血热等的疫区迅速扩大，人们的认识常落后于迅速发生的疾病谱变化而产生误诊。

　　2.2　传染病临床表现的变化　由于多种因素如病原的变异，早期不规则使用抗生素、抗病毒药、糖皮质激素和解热镇痛药，以及同时存在的并发症和夹杂病等，均可致传染病临床表现不典型。病原体变异可分为原发性变异和抗菌药物所致的继发性变异，目前较普遍存在的L型菌变异菌株,常规培养为阴性，而不能获得病原学诊断依据。滥用激素不仅扰乱某些传染病的特殊热型，且可致机体免疫功能低下，而细胞免疫和体液免疫降低后，使血清免疫诊断试验和皮肤(细胞免疫)试验较易产生假阴性结果，且增加发生并发症的机会。同时在多种药物治疗下也极易诱致的各种医源性损伤，使临床表现更复杂多样，而增加诊断的难度。

　　2.3　辅助检查不能提供足够的信息　常规检查对传染病诊断有着非常重要的作用，但目前普遍应用的机检血常规遗失了许多有价值的信息，如嗜酸性细胞之变化对寄生虫病和伤寒病的初步提示作用，中性粒细胞中毒颗粒的有无以及白细胞的形态等，都是极有诊断参考价值的，如本期发表的数篇寄生虫病的误诊皆未及早检查血嗜酸性白细胞，其中一例肺吸虫病当活检标本内发现有嗜酸性脓肿形成时，再复检血常规，始发现嗜酸性细胞增高，经流行病学史的询问和痰浓集法检查发现肺吸虫卵而确诊。另外，还有相当的传染病其病原检查、仪器检查、免疫学检查都有较高的假阳性和假阴性率，如本刊发表最多的结核病也存在影象学表现不典型、结核菌检查阳性率低和培养时间长等诸多问题，部分病例往往是通过活检确诊或死后尸检始得确诊。美国80年代中期报道，有20%粟粒性肺结核死后才获确诊，足见其诊断的难度之大和误诊率之高。

　　2.4　基本功不扎实和专业知识欠缺　如病史采集不详细，遗漏传染病诊断中具有特殊意义的流行病学史，体检不全面遗漏阳性体征，对病后的用药等治疗情况未进行细致的了解，以及对所收集的资料未进行认真的综合分析等。如本刊4篇恙虫病误诊的报道皆忽视了野外作业史的询问，而体检又不全面，未及时发现恙虫病的特异性皮疹。还有不少例子，如明明病人已有流行性腮腺炎的临床表现,但在体检时,即看不到已存在的多个唾液腺的肿大压痛，也看不到腮腺导管口的红肿。

　　2.5　诊断思维不正确　诊断过程是十分严谨的逻辑推理过程，在疾病的诊断过程中有时虽已收集到详细、全面的资料，但还是发生了误诊和误治，这与医生的诊断思维和心理状态不无关系。

　　3　减少或避免传染病误诊的措施

　　传染病特别是那些传染性强、传播速度快、对人类危害大的传染病的误漏诊所产生的后果往往是非常严重的。因此，应采取有效措施以减少传染病的误漏诊。

　　3.1　推行传染病的再教育制度　几乎95%的传染病人首诊于综合医院的普通内科,加之老传染病临床表现的变异和数十种新传染病的发现。因此， 对所有医务人员进行传染病的继续教育,提高全体医务人员对传染病的警惕性和诊治水平，是防止传染病误漏诊的关键。本刊初步统计(因部分稿件不能区分所在单位的性质)，传染病误诊病例的90%是来自综合性医院。

　　3.2　拓宽传染病专科医生的知识面　诸多的传染病涉及整个大内科的知识范畴，只有在坚实的内科基础上才能发展专业，一般认为专业训练不少于3年，才具有一定的避免误漏诊的能力。

　　3.3　合理选择实验室检查方法　充分利用传统简便而有效的检查方法，同时也要研究建立特异、敏感、简便和价廉的新的检测方法。一些传统的诊断传染病的方法，如结核菌素试验、痰涂片和培养；血常规白细胞总数、分类和形态观察；腹泻病人粪便的镜检、培养、结肠镜检查及必要时的行病理组织学检查；一批传统的特异性或非特异性的血清免疫学检查，以及近20年开展的间接、直接免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验等。这些方法虽有一定的局限性，但在我国当前条件下的多数地区，如能正确运用和正确解释这些试验方法的意义，在防止传染病的误漏诊中仍可发挥重要的作用。当然，为了提高传染病的整体诊治水平，更应开发利用如临床病毒学、分子生物学、组织病理学和免疫组织化学技术等新的试验技术，如有人推荐对血行播散型结核行骨髓活检，其细菌检出率虽不高，但组织学检查有30%～70%可发现结核性肉芽肿。病原和免疫学检查常需多次复查，如本期报道的恶性疟疾经4次血涂片始得阳性结果。

　　3.4　培养严谨正确的诊断思维方法　正确的诊断来源于长期不懈的学习和实践经验的积累，要善于观察，勤于思考，在诊断过程中千万不要先入为主，而要进行科学客观的综合分析，特别是对那些不符合一般表现的症状和体征要多思考，在不断提出问题和解答问题的过程中作出正确的临床诊断。

　　作者简介：余绍珍，白求恩国际和平医院传染科主任医师、教授、硕士生导师，曾担任全军结核病防治协作领导小组成员等学术职务。从事传染病临床与教学工作40余年，在热性传染病、肠道传染病、病毒性肝炎及结核病的诊治方面积累了丰富的临床经验。在国内首次发现胰腺中有乙肝病毒标志物的存在，获军队科技成果奖多项，先后在国内外医学期刊发表100余篇论文。