肩胛上神经和腋神经联合阻滞治疗肩周炎的应用解剖

  　【摘　要】　目的：为神经阻滞治疗肩周炎提供解剖学基础。方法：在34侧经常规防腐处理的成人尸体标本上解剖出肩胛上神经和腋神经，观察其走行位置及分支分布，拟定穿刺点及体表定位。结果：①肩胛上神经主要分支有冈上肌支和冈下肌支。肩胛上神经在肩胛横韧带处距皮肤的距离和冈上肌支起始段距皮肤的距离均为4.0～4.5 cm,冈下肌支起始段距皮肤的距离为4.0 cm。②腋神经主要分支有前支和后支。腋神经穿四边孔处距皮肤的距离为5.0 cm，前支在四边孔中点外旁开3 cm处，距皮肤的距离为3.5～4.0 cm。后支在三角肌后缘中、下1/3交点处距皮肤的距离为3.0 cm。结论：对肩胛上神经和腋神经及其分支选择6个穿刺点进行正确的体表定位和熟练掌握穿刺阻滞的深度，可成为治疗肩周炎的有效方法。

    Applied anatomy of treating frozen shoulder by anesthetic block of suprascapular nerve and axillary nerve

    Dou Zhongxin,Mao Huaihai,Chen Xiuqing,et al.

　　Department of Anatomy,Nanjing Military Medical College, the Second Military Medical University,Nanjing　210099

　　Objective:To provide morphological basis for treating frozen shoulder by aneshetic block. Methods:The supracapular nerve and axillary nerve were observed and measured on 34 side adult cadavers.Results: ①Supraspinous and infraspinous branches are the main branches of the suprascapular nerve.The depth of suprascapular nerve is about 4.0～4.5 cm at the points of scapular ligament and the start part of supraspinous branch,4.0 cm at the point of the start part of infraspinous branch.②Anterior and posterior branches are the main branches of the axillary nerve.The depth of axillary nerve is 5.0 cm at the point of passing through four-side foramen.The depth of anterior branch is 3.5～4.0 cm at the point of 3.0 cm away from the center of four-side foramen.The depth of posterior branch is 3.0 cm at the point of posterior edge of deltoid.Conclusion:If the 6 points are correctly located on the body surface and the depth of puncture is well controlled,anesthetic block of suprascapular nerve and axillary nerve should be an effective method to treat frozen shoulder.

　　Key words　Suprascapular nerve　　Axillary nerve　　Block　　Frozen shoulder

　　肩周炎是一种长期困扰中老年人的严重疾患。虽然目前对肩周炎的治疗方法较多，如理疗、针灸及痛点注射等，但到目前为止还没有一种令人满意的治疗方法［1］。近年来有资料显示，肩胛上神经或腋神经阻滞对肩周炎的治疗有较好的效果［2～5］。但由于定位和穿刺深度不准确而影响阻滞效果或出现气胸等并发症。有关肩胛上神经和腋神经的解剖学观察虽有报道［6～8］，但未见有阻滞两神经的应用解剖学资料，特别是缺少对多点穿刺进行准确定位的资料。为提高阻滞两神经的临床治疗效果，减少并发症的发生，作者对其作了进 一步观察和研究，旨在为临床有效阻滞提供形态学依据。

　　1　材料和方法

　　研究用34侧经甲醛常规防腐固定的成人尸体标本，分别解剖出肩胛上神经和腋神经，观察了其走行位置、分支及分布。用电子数显卡尺测量了有关数据，并经统计学处理。同时对拟定的穿刺点进行了体表定位和摹拟穿刺注射墨汁试验，找出最佳穿刺点和穿刺深度。

　　2　观察结果

　　2.1　肩胛上神经

　　2.1.1　肩胛上神经的走行位置　肩胛上神经由臂丛上干发出以后，斜向外下经斜方肌及肩胛舌骨肌的深面至肩胛切迹处，穿肩胛横韧带下方至冈上窝，在此发出冈上肌支及关节支。其主干继续伴肩胛上动脉绕肩胛颈切迹至冈下窝，并发出冈下肌支及关节支(图1)。

                                            图1　肩胛上神经和腋神经及分支

　　2.1.2　肩胛上神经的干长、外径及体表投影　肩胛上神经的干长为(4.30±0.6)cm(3.0～5.2 cm)［(±s) (min～max)，下同］，根部横径为(1.9±0.3)mm(1.4～2.2　mm)。冈上肌支干长为(2.7±0.4)cm(2.0～3.3　cm)，根部横径为(0.8±0.2)mm(0.6～1.0　mm)。冈下肌支干长为(4.2±0.5)cm(3.4～5.5　cm)，根部横径为(1.1±0.1)mm(0.8～1.4 mm)。肩胛上神经的体表投影为：自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点稍下划一至斜方肌前缘下端锁骨外侧端止点的连线即为其体表投影。

　　2.2　腋神经

　　2.2.1　腋神经的走行位置　腋神经起于臂丛的后束，于桡神经外侧和腋动脉后方之间伴旋肱后动脉穿四边孔，并绕过肱骨外科颈向后入三角肌深面，分为前后两支，分布于三角肌、小圆肌和肩部皮肤(图1)。

　　2.2.2　腋神经的干长、外径和体表投影　腋神经的干长为(4.7±0.9)cm(2.6～6.7 cm)，根部横径为(2.7±0.4)mm(2.1～3.3 mm)。前支干长为(4.0±0.8)cm(2.9～4.1 cm)，根部横径为(1.7±0.3)mm(1.1～2.5 mm)。后支干长为(4.5±0.8)cm(2.5～5.0 cm)，根部横径为(1.8±0.4)mm(1.0～2.0 mm)。腋神经的体表投影为：由肩胛骨上角划一至三角肌后缘中点向外2 cm处的连线，此线即为腋神经背部投影。

　　2.3　肩胛横韧带中点和四边孔中点的定位及至皮肤的深度

　　2.3.1　肩胛横韧带中点的定位　摸准肩胛冈上缘中点，由此向前5 cm处，其深部即为肩胛横韧带中点，至皮肤深度为(4.3±0.7)cm。或锁骨外侧端锥状结节后缘垂直向下4.5 cm处。

　　2.3.2　四边孔中点的定位　可选择由肩峰下角划一与肩胛骨下角水平线相垂直的垂直线，此垂直线中点深面即为四边孔中点，至皮肤深度为(4.9±1.0)cm。或由肩胛冈下缘中点划一6 cm长的垂直线，由线末端向外旁开3 cm处深面即为四边孔中点(见图2)。

                                      图2　肩胛上神经和腋神经阻滞点

　　3　讨论

　　3.1　肩胛上神经和腋神经联合阻滞治疗肩周炎的可行性

　　肩周炎是由于肩关节周围软组织损伤、过度劳累以及老年退行性变化所引起的局部无菌性炎症，多见于40岁以上的中老年人。其主要临床表现为局部疼痛，严重者则伴有功能障碍。至于疼痛机理的研究至今没有统一的认识。一般认为当组织受到机械性压迫或化学炎性物质的刺激达到一定程度时，致使组织损伤产生某些化学致病物质。如组织胺、缓激肽等，这些物质刺激了痛觉感受器，并由传入神经传入中枢而引起疼痛。此时患者血液中的儿茶酚胺浓度升高，导致骨骼肌和血管痉挛，形成恶性循环。因此治疗肩周炎的目的是阻断肩胛上神经和腋神经分布至肩关节周围肌及其附近的感觉、运动神经及伴随血管的交感神经，切断其痛觉反射的传导路，解除肩部肌及血管痉挛，从而达到改善局部血流量，促使炎症的恢复和消除局部疼痛的目的。如单独阻滞两神经的任一支，往往达不到理想效果，只有选择两神经多点穿刺同时阻滞，才有望取得良好的治疗效果。

　　3.2　应用解剖学要点

　　3.2.1　穿刺点的选择和定位　正确的选择穿刺点和准确掌握进针深度是神经阻滞成功的关键。根据本文的观察主要应选择以下穿刺点(见图2)：①肩胛上神经阻滞，可选择肩胛横韧带中点稍上处作为第1穿刺点，主要阻滞肩胛上神经干末端部分，具体定位见前述。穿刺时针尖可稍向下内刺入，穿刺深度为4.0～4.5 cm。第2、3穿刺点主要是在主干阻滞的基础上，防止阻滞不完全，对其主要分支再进行强化阻滞，以求达到更好的阻滞治疗效果。第2穿刺点选择在肩胛冈上缘中点与肩胛横韧带中点连线的中点内旁开1 cm处，主要阻滞冈上肌支，穿刺时针尖可向下垂直刺入，穿刺深度为4.0～4.5 cm。第3穿刺点为肩胛冈下缘中点下方3.5 cm处。向外旁开2 cm，主要阻滞冈下肌支，穿刺深度为4.0 cm。②腋神经阻滞，可选择四边孔中点为第1穿刺点，主要阻滞腋神经主干，具体定位见前。穿刺时针尖可由后向前水平刺入，穿刺深度为5.0 cm左右。第2穿刺点选择在四边孔中点水平向外3.0 cm处，主要阻滞腋神经前支，穿刺时针尖可向前垂直刺入至肱骨外科颈，深度为3.5～4.0 cm。第3穿刺点选择在三角肌后缘中、下1/3交点处，主要阻滞腋神经后支，穿刺时针尖可稍斜向外上刺入，穿刺深度为3.0 cm。肩胛上神经和腋神经的关节支，因阻滞其主干或主要分支时往往已同时阻滞，故不必再单独阻滞。

　　3.2.2　注意事项　①病人可取坐位，两手自然平放于大腿上，医生则立于病人背后进行操作。②肩胛上神经穿刺过于偏内或过深，常可引起气胸，故穿刺时针尖不可过于偏内或过深。③由于肩胛上神经和腋神经分别伴肩胛上血管和旋肱后血管，故穿刺时应不时回吸，避免损伤这些血管或将药物注入血管内。④穿刺点定位前一定要摸准肩峰、肩胛冈、肩胛上角等主要骨性标志及三角肌后缘、斜方肌前缘等肌性标志，以便使穿刺点定位准确。⑤如存在双侧病痛，应间隔数小时交替进行。⑥可根据神经横径的粗细确定用药量。

　　参考文献

　　1，叶陈前.神经阻滞疗法.西安：陕西科学技术出版社，1991.209～211

　　2，严相默.临床疼痛学.延吉：延边人民出版社，1998.91～93

　　3，程国林，李忠孝，程雪梅，等.肩胛上神经阻滞治疗肩关节周围炎54例体会.中华麻醉学杂志，1993，13(增刊)：45

　　4，侯典勤，王申军，李平华，等.腋神经阻滞治疗肩周炎临床观察.中华麻醉学杂志，1993，13(增刊)：51

　　5，吴正荣，扬孝诚，辛维藩主编，现代临床外科领域研究新进展.北京：中国医药科技出版社，1996.1294～1296

　　6，迟焕方，王守彪.肩胛上血管神经的解剖及临床.中国临床解剖学杂志，1994，12(4)：280

　　7，冯传汉，郭进纹，黄公怡，主编.肩关节外科学.天津：天津科学出版社，1996.43～45

　　8，马文彬，张子俊.国人臂丛及主要分支观察.青岛医学院报，1982，7(2)：176

    作者单位：窦忠新(210099　南京市　第二军医大学南京军医学院解剖教研室)；茆怀海(210099　南京市　第二军医大学南京军医学院解剖教研室)；陈秀清(210099　南京市　第二军医大学南京军医学院解剖教研室)；邹开军(210099　南京市　第二军医大学南京军医学院解剖教研室)；汪爱国(210099　南京市　第二军医大学南京军医学院解剖教研室)；王文富(第二军医大学南京军医学院门诊部)；阮国辉(海军第414医院手外科)