乳房下皱襞解剖和临床研究进展

　　乳房下皱襞(inframammary fold)是乳房外科的一个重要的解剖标志，是乳房整形外科手术测量的一个重要参考点。保持乳房下皱襞自然轮廓是整形手术的整个美容效果的一个关键。解剖学家和整形外科医生已经认识到乳房下区域的这一连接结构的解剖和美学的重要性，有不少学者对乳房下皱襞进行了研究。现将有关乳房下皱襞的解剖和临床研究近况综述如下。

　　1　乳房下皱襞的解剖研究

　　1.1　乳房下皱襞的位置

　　乳房下皱襞位于第5 、6肋，最低可达第6肋间隙。到乳晕的平均距离在小乳房为5.5～7 cm，在大乳房为7～9 cm。乳房下皱襞与乳房的美学有直接关系，乳房下皱襞是漂亮乳房的一个指征，它是乳房与胸壁的连接线。从侧面看，乳房下皱襞轮廓应与恰当的乳胸角优美地相符。在直立位，从前面看几乎是半圆弧状。乳胸角为锐角时使皱襞加深，钝角时使之变浅。乳房下皱襞的美观与乳房下垂分级成反比。乳房下皱襞主要是受乳房下垂和老化的影响而不是乳房的大小。此外，病理状态下可导致乳房下皱襞不美观，如乳房发育不全，乳腺病，医源性损伤(乳腺切除术，乳房美容外科)等。

　　1.2　乳房下皱襞的形成机理

　　有的学者认为乳房下皱襞没有特别的解剖学特性，而有的学者强调乳房下皱襞的特殊性，并假设真正的乳房韧带的存在，一直争论是否存在乳房韧带。有乳房下皱襞韧带学说和浅筋膜学说2种观点。

　　1.2.1　乳房下皱襞韧带学说：认为存在乳房下皱襞韧带，此韧带起源于第5肋骨骨膜中部和第5、6肋间筋膜外侧，止于乳房下皱襞的直皮下。其作用是支持乳房下皱襞和保持它的位置。当乳房成熟开始下垂时，此韧带的水平位置对乳房的外貌影响很大。此韧带在中间位置，也保持乳房在中间位置；此韧带靠外侧，乳房也偏向外侧。Bayati和Seckel［1］进行了13例乳房尸体解剖，发现此韧带是由腹直肌筋膜中部和前锯肌筋膜、腹外斜肌筋膜凝集(condensation)而成。提升此韧带会牵拉形成乳房下皱襞。组织学证实其具有韧带样结构，是不同于乳房Cooper悬韧带的独立的纤维组织实体。Straalen等［2］在女性变男性的易性手术中也发现乳房有一横向的韧带，此韧带起源于胸骨和胸部肌肉下缘是乳房下皱襞形成的解剖基础。组织学证实是由胶原纤维与弹性纤维混合形成。

　　1.2.2　乳房下皱襞浅表筋膜系统粘连学说：认为乳房下韧带并不真正存在。乳房下皱襞处存在一些纤维带，这些纤维带不是真正韧带，不仅存在于乳房下，而且散布于整个乳房表面。换句话说，这些纤维带是乳腺筋膜(乳腺前被膜)的一部分而不是真正的韧带。这些纤维带通过小的支持带将皮肤和Cooper韧带连接。其密度、颜色和强度与Cooper韧带非常相似。所有这些纤维结构都是一个普通框架结构的组成成分，是乳房的筋膜系统，可以受年龄、乳房大小、重量、多脂性、乳腺功能等因素的改变。这些纤维结构在产后和乳房肥大的所有阶段增厚，但在怀孕后所有的支持带可能失去弹性而变硬，特别是结实的妇女。而在怀孕和老化后，皮下浅层(包括乳腺)和浅表筋膜后面的皮下深层的这些纤维结构成为纤维网。浅表筋膜尽管没有明显变化，但在乳房下皱襞其通过增厚的隔膜与深筋膜形成部分粘连。乳房下皱襞的水平位置由浅表筋膜的走向和其伸入乳腺后间隙的深度所决定的。这是胸壁下部缺乏脂肪组织而皮下深部变薄的结果。

　　Nava等［3］对乳房下皱襞的解剖进行了研究，用组织学分析法通过尸体和活体解剖研究了胸部皮下区域。认为：①乳房下皱襞没有特别的组织学和组织发生；②它的形成依赖于乳房的发育和增大；③它没有特殊的解剖，就好象是一个皮下粘连带，相邻近的连接结构皮下浅层和深层是同样筋膜构架结构的不同解剖单位；④它的存在只是因为浅筋膜的加深和乳房前包膜的分离，一般被称为乳房下韧带(或称为Cooper韧带)与相同部位的前后支持带连在一起；⑤当筋膜和前支持带被去除时乳房下皱襞界限丧失，只有凭医生经验来专门修复浅表筋膜系统而获得好的、可靠的改正乳房下皱襞的轮廓。

　　Lockwood［4］提出了浅表筋膜系统，是一种真皮下的结构，由胶原交织成网状结构，对皮肤起支持作用。这些胶原束单独时没有什么强度，交织成网时成为一个强大的支持层。在身体的某些部位这个支持层压缩形成皮肤与深筋膜之间的一个强粘连带。这个粘连带在乳房表面皮肤与深筋膜粘连形成乳房下皱襞中起重要作用。

　　Boutros［5］等观察了新鲜女尸的10个乳房标本。认为在乳房下皱襞区乳房下缘的真皮结构发生改变。该区的真皮结构由致密的胶原网组成，比上胸壁和腹壁的胶原网致密。乳房下皱襞区的胶原网沿乳房下皱襞的长轴与皮肤表面呈水平排列。这些胶原结构是乳房下皱襞的重要组成结构。这个真皮结构是浅表筋膜系统在该部位的浓缩。在乳房下皱襞区弥散的网状结构变成真皮与胸部深筋膜的致密的粘连带。

　　Garnier等［6］认为：在乳房下部皮下深层通过厚的支持带将浅筋膜与深层肌筋膜连接。

　　综上所述，乳房下皱襞的形成依赖于乳房的类型和良好的浅表筋膜系统的悬吊作用。

　　1.3　乳房下皱襞的临床意义

　　Bayati和Seckel［1］认为此韧带对临床有3方面的重要性：①乳腺癌根治乳腺全切时尽可能完整保留此韧带；②乳房切除术后再造时，注意对侧乳房此韧带的位置，准确地再造乳房下皱襞韧带；③胸大肌下隆乳术剥离胸大肌时勿破坏此韧带，将此韧带自第5肋骨膜分离会导致双乳峰出现。

　　2　乳房下皱襞的形成方法

　　2.1　外入路切开法

　　真皮脂肪浅筋膜瓣：Pennisi［7］早在1977年就强调乳房下皱襞的美学作用，认为这是乳房全切术后再造的一个难点。Pennisi［7］创造了真皮脂肪浅筋膜瓣法，在乳头下方6 cm处标记乳房下皱襞线，切开皮肤，植入假体，将切口下缘的表皮去除形成真皮脂肪浅筋膜瓣，并向上翻转于假体后方，上提2 cm固定于胸壁筋膜。这是一种可靠的外入路方法。

　　下胸壁推进皮瓣：Ryan［8］用下胸壁推进皮瓣，将真皮固定于骨膜。此方法在乳房扩增术中很有用，在不同形态的乳房可造出完美明确的乳房下皱襞。再造方法是用皱襞线下方的皮瓣向上推进，去表皮将真皮折迭固定于骨膜获得好的乳房轮廓。但有少许乳房下垂和乳房下笨大。在乳房下皱襞外入路乳房再造植入乳房假体时进行。May等［9］证实了Ryan的方法的可行性，但此方法的缺点是：①乳房下有半圆形疤痕；②假体靠近乳房下疤痕；③去上皮和反折将损失下部分的皮肤；④需要缝合两层；⑤术中不能变更术前的设计和划线；⑥反折部分有血供不良的可能。

　　Versaci［10］介绍了一种外入路法：是将Pennisi和Ryan的方法结合，乳房下皱襞线处的皮肤去表皮并切开，下方皮瓣呈舌状瓣上提在包膜的后面与骨膜缝合，上方皮瓣反折缝合于下方皮瓣上形成乳房下皱襞。

　　2.2　内入路筋膜固定术

　　Nava等［3］在扩张后乳房再造术中，取出扩张囊后，从囊内沿乳房下皱襞线切开乳房下皱襞部位的扩张囊包膜和部分筋膜，松解皮肤并缝合于胸壁。在包膜和浅筋膜切除后，行筋膜固定术，不需要形成下胸壁推进皮瓣或破坏皮下深层。Dowden［11］用类似的内入路方法，垂直和水平切除包膜或切除下前叶包膜后行筋膜固定术。

　　Handel和Jensen［12］提出一种克服扇型轮廓的内入路方法，在乳房切除术后扩张囊植入乳房再造术中，通过原皮肤切口进入包膜内，在乳房下皱襞位置将扩张的皮肤形成一个脂肪筋膜瓣，向上提拉缝合固定于胸壁形成乳房下皱襞。

　　Versaci［10］介绍了一种内入路法，在取出扩张囊后，在乳房下皱襞线处切开包膜，将下1/3的包膜上提缝合，同时先在囊后面将乳房下皱襞线处的真皮上提与骨膜缝合形成乳房下皱襞。此方法不需要切除包膜。

　　2.3　压线法和埋线法

　　Maillard［13］等介绍了一种压线法，没有外部疤痕，是将皮肤固定于第6肋骨，缝合线通过小垫片压于乳房下皱襞处，形成皮下粘连而形成乳房下皱襞。

　　谭晓燕等［14］用尼龙线进行了埋线法和压线法乳房下皱襞形成术的尝试。其体会是压线法在拆线后乳房按摩是容易使乳房下皱襞固定松脱；埋线法将表层皮肤、肌肉固定于相对应的肋骨骨膜或肋间肌肌膜上，利用乳房下部的组织上提形成乳房下皱襞，效果明显可行。手术成功的关键是：①恰当选择适应症，适应症为原乳房体积小于或等于70ml者；②胸大肌下间隙分离到位；③与肋骨骨膜或肋间肌肌膜缝合须牢固可靠以防松脱；④打结不宜过紧，以避免产生局部皮肤皱襞。

　　3　乳房后含神经血管支持韧带

　　Wuringer［15］等在28个乳房尸体标本的解剖研究中发现一薄水平纤维隔膜，起源于第5肋水平的胸部筋膜走向乳头，此纤维隔膜将乳房分为头侧和尾侧。此纤维隔膜位于头侧和尾侧的血管网之间，象肠系膜一样供应乳头乳晕复合体。头侧的血管网膜由胸廓内动脉和胸外侧动脉分支供应。尾侧由肋间动脉的穿支供应。此纤维隔膜是乳头主要神经支配的引导结构。隔膜的边缘向上弯曲形成垂直的中间韧带和侧韧带，将乳房和胸小肌的外侧缘连接。这些韧带同样含有常规的神经和血管供应。这些纤维隔膜和韧带构成致密结缔组织悬带，象乳罩一样作为悬吊系统。

　　综上所述，乳房下皱襞的解剖和美学的重要性已经得到解剖学家和整形外科医生的认识和重视。乳房下皱襞形成的机理和是否存在乳房下皱襞韧带仍有争论，有待于进一步研究。在隆乳术、乳房再造术及巨乳缩小术等乳房整形美容手术中如何形成优美的乳房下皱襞有待进一步探讨。

　　陈兵(博士研究生)

　　参考文献

　　1，Bayati S,Seckel BR.Inframammary crease ligament.Plast Reconstr Surg.1995,95(3):501

　　2，Van Straalen WR.,Hage JJ,Bloemena E.The inframammary ligament:Myth or reality?Ann Plast Surg,1995，35:237

　　3，Nava M,Quattrone P,Riggio E.Focus on the breast fascial system:a new approach for inframammary fold reconstruction.Plast Reconstr Surg，1998,102(4):1034

　　4，Lockwood　TE.Superficial fascial system(SFS) of the trunk and extremities:A new concept.Plast Reconstr Surg,1991,87:1009

　　5，Boutros S,Kattash M,Wienfeld A,et al.The intradermal anatomy of the inframammary fold.Plast Reconstr Surg,1998,102(4):1030

　　6，Garnier D,Angonin R,Foulon P,et al.Le sillon sous-mammaire:Mythe ou realite?Am Chir Plat Esthet,1991,36:313

　　7，Pennisi VR.Making a definite inframammary fold under a reconstructed breast.Plast Reconstr Surg,1977,60:523

　　8，Ryan JJ.A lower thoracic advancement flap in breast reconstruction after mastectomy.Plast Reconstr Surg,1982,70:153

　　9，May JW,Attwood J,Bartlett S.Staged use of soft-tissue expansion and lower thoracic advancement flap in breast reconstruction.Plast Reconstr Surg,1987,79:272

　　10，Versaci AD.A menthod of reconstructing a pendulous breast utilizing the tissue expander.Plast Reconstr Surg,1987,80:387

　　11，Dowden RV.Achieving a natural inframammary fold and ptotic effect in the reconstructed breast.Ann Plast Surg,1987,19:524

　　12，Handel N,Jensen JA.An improved technique for creation of the inframammary fold in silicone implant breast reconstruction.Plast Reconstr Surg，1992,89:558

　　13，Maillard GF,Montandon D,Goin JL.Implant Placed under an Inversed Abdominoplasty.In Plastic Reconstructive Breast Surgery.Geneve:Medecine et Hygiene,1983.210

　　14，谭晓燕，史颂民，漆　淳，等.乳房下皱襞成形术初探.中华整形烧伤外科杂志，1999，15(1)：14

　　15，Wuringer E,Mader N,Posch E,et al.Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mamary gland.Plast Reconstr Surg,1998,101(6):1486 

    作者单位：陈兵(510282　第一军大学珠江医院整形外科)；徐达传(510515　广州市　第一军医大学临床解剖学研究所)

    徐达传　审校