第二节颌面部解剖

第二节　颌面部解剖（Maxillo-facial-Anatomy）

　　颌面部根据其解剖特点和临床应用的需要，可分为下述各区（图1－9）：1．眶部，2．颧部，3．耳部，4.鼻部，5．眶下部，6．唇部，7．颊部，8．咬肌部，9．腮腺部，10．颏部，11．颏下部，12．颌下部。

　　一、骨骼

　　口腔颌面部有上颌骨、下颌骨、颧骨、鼻骨、颞骨、腭骨、蝶骨等。本节介绍与口腔直接有关的上颌骨和下颌骨（图1－10）。

　　上颌骨（Maxilla）

　　上颌骨居颜面中部，左右各一，互相连接构成中面部的支架。上颌骨有体部和四个邻近骨相连的骨突，如额突与额骨相连，颧突与颧骨相连，腭突在上腭中缝部左右对连，牙槽突即牙齿所在部位的骨质。

　　上颌骨体部内为一空腔，即上颌窦，上颌窦底骨壁较薄，距离后牙牙根很近，后牙根尖部感染可向上蔓延造成牙源性上颌窦炎。上颌窦肿瘤或其它病变，有时可出现牙齿疼痛和松动等症状。有时因拔牙手术不慎，可造成口腔上颌窦穿通，或将牙断根推入上颌窦内。这些解剖特点和临床上的关系，应该引起注意。

　　上颌骨的上面参与构成眼眶的下壁，下面参与构成口腔顶部，其内侧面参与构成鼻腔的外侧壁，其后下部分呈粗糙之园形隆起称为上颌结节，上牙槽后神经、血管由此进入上颌骨内。上颌骨的前面有眶下孔（距眶下缘中点下方约5－7mm），眶下神经、血管即即从此孔穿出。上颌骨的下面即硬腭部，在上颌中切牙的腭侧约5mm 处有切牙孔，鼻腭神经、血管即从此孔通过。在上颌第二、三磨牙的腭侧约1cm处有腭大孔，左右各一，腭前神经、腭大动脉从此孔穿出，临床上作口腔局部麻醉时应熟悉这些骨性标志（图1－11）。

图1－11　硬腭

　　下颌骨（Mandible）

　　下颌骨分为体部及升支部，两侧体部在正中联合。下颌升支部上方有两个骨性突起，在后方者称为髁状突，在前方者称为喙突（肌突），两者之间的凹缘称为乙状切迹。升支部后缘与下颌骨下缘相交处称为下颌角，升支部内侧面中部有一个孔称下颌孔，此孔在下颌骨内向下向前延伸的管道，称下颌骨。下颌管在第一、第二前磨牙牙根之间向外穿出一孔，称颏孔。下牙槽神经、血管从下颌孔进入下颌管向前走行，在颏孔处分出颏神经及血管（图1－12）。

图1－12　下颌骨

　　由于下颌骨在髁状突颈部、下颌角部、颏孔部、正中联合部等处的结构比较薄弱，故外伤时常易发生骨折。

　　二、肌肉

　　颌面部肌肉可分为咀嚼肌及表情肌两类。咀嚼肌又分为升颌肌群和降颌肌群两组（图1－13，1－14）。它们相互效替收缩和舒张，即形成张口和闭口活动，以完成咀嚼等功能。详见表1－1。

表1－1　口腔颌面部咀嚼肌

  肌肉 起端 止端 功能 神经支配 升颌肌群 咬肌 上颌骨颧突及颧弓下缘 下颌升支下颌角外侧面 提下颌向上 三叉神经肌支 颞肌 颞骨骨面 下颌骨喙突 提上颌向上，后部肌纤维可拉下颌骨向后 三叉神经颞肌支 翼内肌 翼外板内侧面 下颌升支及下颌角内侧面 提下颌向上，并有前伸及侧颌功能 三叉神经翼内肌支 降颌肌群 翼外肌 翼外板外侧面，蝶骨大翼下面 下头止于踝状突颈，上头止于颌关节盘前缘及部分关节囊 主要是张口和前伸，单侧收缩则下颌偏向对侧 三叉神经翼外肌支 二腹肌 前腹起于下颌骨二腹肌凹，后腹起于颞骨乳突切迹 舌骨体中间腱 降下颌，提舌骨向上 前腹：三叉神经后腹：面神经 颏舌骨肌 下颌骨颏棘 舌骨体前面 降下颌，提拉舌骨向上、前 舌下神经 下颌舌骨肌 下颌骨内侧颌舌线 舌骨体 降下颌，得舌骨向上 三叉神经

下颌舌骨肌支

图1-13 升颌肌群

图1－14　降颌肌群

　　表情肌多起于颜面骨壁，止于面部皮肤，分布在颜面、口、眼、鼻周围（图1－15）。不仅具有表情功能，而且参与语言、咀嚼和口、眼的张闭等功能。面部表现肌由面神经支配，故面神经损伤或麻痹时即出现口眼歪斜等症状。

图1-15 面部表情肌及面神经分支

　　三、颞下颌关节（Temporo-mandibular Joint）

　　颞下颌关节由下颌关节凹、髁状突、关节盘和关节囊所组成，邻近并有韧带附着（图1－16）。

图1－16　颞下颌关节

　　下颌关节凹在颞骨岩部下方，外耳道之前，骨面有纤维软骨复盖。关节凹前方的骨性突起为关节结节，它有助于防止在大张口时髁状突过度向前滑行而脱位。髁状突表面也有纤维软骨复盖。关节盘是一块卵园形的纤维骨板，介于关节凹与髁状突之间，将关节腔分隔为上腔和下腔两部分，四周与关节囊相连。关节盘坚韧，在两关节面之间有缓冲作用并使关节能适应下颌多方向运动。关节囊为一韧性的结缔组织囊，包绕在颞下颌关节的周围。

　　颞下颌关节是具有转动和滑动的左右联动关节。颞下颌关节主要有开闭口、前伸和侧方运动三种基本形式。些运动是通过咀嚼肌群、韧带、关节之间互相协调的动作而产生的。

　　四、血管

　　口腔颌面部血液供给主要来自颈外动脉，其分支有舌动脉、颌外动脉（面动脉）、颌内动脉、颞浅动脉、眶下动脉、唇下动脉、唇动脉、上下牙槽动脉、颏动脉等（图1－17）。这些动脉的分支构成密集的血管网，使颌面部组织有丰富血运，因此外伤容易出血，但另方面组织愈合再生能力和抗感染能力较强。

　　口腔颌面部静脉（图1－18）由面前静脉及面后静脉汇合而成总静脉再流入颈内静脉。颌面部静脉的特点是没有静脉瓣，面前静脉通过眼静脉、翼静脉丝与颅内海绵窦相交通，因此面部炎症有向颅内扩散的可能。

图1－17　口腔颌面部动脉

图1－18　口腔颌面静脉

　　五、淋巴

　　口腔颌面部淋巴组织比较丰富，是重要的防御机构。主要的淋巴结群按解剖区域可分为面部淋巴结、颌下部淋巴结、颈部淋巴结三组。面部淋巴结包括颊淋巴结、眶下淋巴结、腮腺淋巴结等。颌下部淋巴结包括颏下淋巴结和颌下淋巴结。颈部淋巴结包括颈深淋巴结和颈浅淋巴结（图1－19）。这些淋巴结与其引流部位组织的炎症扩散、肿瘤转移等有密切关系。

图1－19　口腔颌面部淋巴

　　六、神经

　　口腔颌面部的神经主要有面神经和三叉神经。

　　面神经（Facial Nerve）

　　面神经为第Ⅶ对颅神经。从茎乳孔出颅腔后，其主干穿过腮腺，然后分为五个末梢支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支（图1－15）。前4个分支的主要功能是支配颜面部表情肌的运动。颈支分布于颈阔肌。面神经另有一个分支鼓索神经参加到舌神经里，分布于舌体部，司理味觉。此外还有分支到颌下腺及舌下腺，司理唾液分泌。颌面部手术时，特别是腮腺手术应注意防止误伤面神经而造成面瘫。腮腺肿瘤如伴有面瘫，应考虑恶性的可能。

　　三叉神经 （Trigeminal Nerve）

　　三叉神经是第Ⅴ对颅神经，有感觉纤维和运动纤维。感觉纤维由颅内三叉神经半月节分出眼支、上颌支、下颌支、下颌支分别出颅，分布于头面部及口腔司理感觉。运动纤维则伴随下颌支走行出颅，分布于颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、下颌舌骨肌，二腹肌前腹司运动。这里主要介绍三叉神经与口腔有关的行径和分布（图1－20，1－21）。

　　三叉神经行径与分布见表1－2。

　　七、涎腺（Salivary Gland ）

　　口腔的大涎腺有腮腺，颌下腺，舌下腺三对（图1－22）。小的粘液腺很多，分布在唇、颊、舌、腭等粘膜内。正常唾液为无色无味的清亮液体，ph 值为中性或略偏碱性。成人每天24小时的部分泌量为1000－1500毫升。

　　腮腺（Parotid Gland）：位于耳下区，是涎腺中最大的一对，在面神经干及其分支从其中穿过。腺体外有致密的腮腺包膜，腺体内亦有许多隔膜，将腺体外分隔成若干小叶。从腮腺前缘发出腮腺导管。导管向前行越过咬肌表面，在咬肌前缘转入口腔，开口在上颌第一磨牙相对的颊粘膜处。

　　颌下腺（Submaxillary Gland）：体积小于腮腺，位于颌下三角，腺体主要在下颌舌骨肌下方，部分从该肌后缘转向其上方，并发出颌下腺导管，在口底粘膜下向前行走，开口于舌系带基部的两侧。导管在行程中还接受部分舌下腺小管开口。

　　舌下腺（Subling Gland）：为大涎腺中最小的一对，位于舌系带两边的口腔粘膜与下颌。

图1－20　三叉神经及其分布

图1－21　三叉神经在牙齿、牙周及口腔分布示意图

表1－2　三叉神经行径与分布

图1－22　涎腺