第六节常见的口腔颌面部肿瘤

第六节　常见的口腔颌面部肿瘤（Tumors of Oral and Maxillo-facial Region）

　　口腔颌面部是肿瘤的好发部位之一，可以发生各种类型的肿瘤。本节仅就口腔颌面部常见的肿瘤作简单的介绍。口腔内的囊肿呈非真性肿瘤，为了便于叙述，也包括在本节之内。

　　一、良性肿瘤

　　口腔颌面部可发生各种良性肿瘤。发生于软组织者，如涎腺混合瘤、牙龈瘤、血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、纤维瘤等。发生于骨组织者，如巨细胞瘤、骨瘤等。口腔颌面部还有些良性肿瘤与成牙组织有关，属牙源性的肿瘤，如牙瘤、造釉细胞瘤等。现将几种常见的肿瘤分别叙述如下。

　　（一）混合瘤（多形性腺瘤）（Mixed Tumor,Pleomorphic adenoma）

　　涎腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一。来源于涎腺上皮。肿瘤内除上皮成份外，还常有粘液、软骨样组织等。涎腺混合瘤好发于腮腺（附图15），其次为腭部及颌下腺。下面以腮腺混合瘤为例叙述其临床表现及治疗原则。

附图15 腮腺混合瘤(左腮部)

　　临床表现

　　腮腺混合瘤多见于中年。一般无明显自觉症状，生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久。肿瘤多表现为耳下区的韧实肿块，表面呈结节状，边界清楚，中等硬度，与周围组织不粘连，有移动性，无压痛。如肿瘤出现下述情况之一时，应考虑有恶变之可能。①肿瘤突然增长迅速加快，②移动性减少甚至固定，③出现疼痛或同侧面瘫等。

　　治疗原则

　　腮腺混合瘤的治疗以手术彻底切除为原则。术前一般不宜作活检。肿瘤的包膜常不完整，有时瘤细胞可侵入包膜或包膜外组织，若切除不彻底则将复发。故手术时不宜采用剜除肿瘤的方法而应将肿瘤连同其周围的腮腺组织一并切除。术中要注意保持面神经。如有恶性变，应按恶性肿瘤的治疗原则处理。

　　（二）造釉细胞瘤（Ameloblastoma）

　　造釉细胞瘤是常见的、来自牙源性上皮的颌骨中心性肿瘤。瘤细胞的形态与牙胚中的造釉细胞相似，故称为造釉细胞瘤。

　　临床表现

　　造釉细胞瘤多见于青壮年，好发于下颌磨牙区及升枝部。生长缓慢，病程较长，可数年至十年。一般无明显自觉症状。肿瘤大小不等，可为实质性或囊性。由于肿瘤逐渐增大使颌骨膨隆，颜面出现畸形，皮层骨受压吸收、变薄，按之常有“乒乓球”样弹性感觉。当肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙齿移位、牙根吸收、松动甚至脱落。如并发感染可出现红肿、疼痛等炎症症状。肿瘤继续增大，皮层骨质完全吸收，即向颌骨外扩展，可影响咀嚼、语言等功能。

　　X线检查可助诊断，其表现不一（图3－25），可为蜂窝状，皂泡状或多房性囊肿样阴影。以多房型多见，呈多个圆形或卵圆形，大小不等的透射区阴影，相互重叠或融合，边缘呈切迹状。少数可表现为单囊型阴影。

图3－25 X片示：造釉细胞瘤（下颌体部）

　　治疗原则

　　采用手术治疗。本病虽属良性肿瘤，但呈局部浸润性生长。单纯挖除的手术方法，容易复发，而且反复发作，可发生恶性变。因此，一般在肿瘤外正常骨质处，将颌骨包括肿瘤整块截除。作下颌骨截骨时，最好能同时植骨以维持外形及恢复下颌骨的功能。

　　（三）血管瘤（Hemangioma）

　　血管瘤是口腔颌面部常见的良性肿瘤。多属先天性，是由血管内皮增生而来。多见面部皮肤、皮下组织和口腔粘膜（如唇、舌、颊、口底等）（附图16，17）（图3－26，27）。一般可分为毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤。而以前两种常见。

　　临床表现

　　毛细血管型血管瘤：肿瘤是由大量交织、扩张的毛细血管组成。表现为鲜红或紫红色斑块。与皮肤表面平齐或稍隆起，边界清楚，形状不规则，大小不等。以手指压迫肿瘤时，颜面退去；压力解除后，颜色恢复。

　　海绵状血管瘤：肿瘤由扩大的血管腔和衬有内皮细胞的血窦组成。血窦大小不一，有如海绵状结构，窦腔内充满静脉血，彼此交通。表现为无自觉症状、生长缓慢的柔软肿块。头低位时，肿瘤因充血而扩大，恢复正常体位后，肿块即恢复原状。表浅的肿瘤，表面皮肤或粘膜呈青紫色。深部者，皮色正常。触诊时肿块柔软，边界不清，无压痛。挤压时肿块缩小，压力解除后则恢复原来大小。

　　蔓状血管瘤：主要由扩张的动脉与静脉吻合而成。肿瘤高起呈念珠状或蚯蚓。扪之有博动感与震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭，上述之博动及杂音消失。

　　治疗

　　血管瘤的治疗方法很多，应根据肿瘤的类型、部位、深浅及病员的年龄等因素而定。常用的方法有：手术切除、放射治疗、冷冻外科、硬化剂注射及激光照射等。

　　二、口腔颌面部恶性肿瘤（Malignat tumor of the Oral Cavity）

　　口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为常见，肉瘤较少。癌肿中绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺性上皮癌，还有基底细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。

　　口腔癌大部分发生于暴露部位，且常有癌前病变过程，这对口腔癌的早期发现、早期治疗是有利条件。所谓癌前病变是一种可能演变为癌的病理变化，如白斑、皲裂、色素斑、慢性溃疡等。并非所有这些病变都会发展为癌，还要取决于其他因素，最后演变为癌的仅为少数。为了预防口腔癌的发生，应积极治疗上述病变，并消除各种不良的慢性刺激因素，如戒烟、拔除残根及残冠和去除不良修复物等。对于可疑病变，应严密随访，必要时作活检或切除。

　　临床表现

　　口腔癌按其发生部位可分为龈癌（Carcinoma of gingivae）、唇癌（Carcinoma of lip）、颊癌（Carcinoma of buccal mucosa）、舌癌（Carcinoma of tongue）、口底癌（Carcinoma of floor of the mouth）、腭癌（carcinoma of palate）、上颌窦癌（Carcinoma of the maxillary sinus）等（图3－28）（附图18、19、20、21）。一般认为口腔前部的癌肿分化程度较高，口腔后部的癌肿分化程度较低。

图3－28 上颌窦癌

　　口腔癌常表现为溃疡型、浸润型和乳头型三种。初起时常为局部溃疡、硬结或小结节。一般无明显的自发性疼痛，随着癌肿迅速生长并向周围及深层组织浸润，可出现疼痛。硬结扩大、肿物外突、表面溃疡、或边缘隆起呈菜花状，基底硬，中心可有坏死，有恶臭。常伴有感染，表面易出血。不同部位的癌肿因破坏邻近组织、器官而出现不同的症状和功能障碍。如舌癌有明显的疼痛和不同程度的舌运动受限、影响吞咽、说话等功能，恶性程度较高，发展快，早期即可有淋巴结转移。龈癌常波及牙槽骨，易使牙齿松动或脱落，继续扩展可侵犯颌骨，在上颌骨可侵入上颌窦，在下颌骨可累及下牙槽神经，引起疼痛或麻木。

　　口腔癌的转移，主要是循淋巴引流至区域淋巴结，最常见的是颌下淋巴结和颈深淋巴结。少数可循血行转移。晚期可有远处转移，常见的是肺，并可出现恶病质。

　　治疗

　　应根据癌肿的病变情况（组织来源、分化程度、生长部位、病变大小、淋巴结转移等）和病员的全身状况来决定治疗方案。治疗措施有手术切除、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、冷冻外科、激光及中草药治疗等。多数病例应采用综合治疗以取得较好的疗效。手术切除的目的仍是口腔癌的重要治疗手段。局部病灶应采用根治性节除，必要时尚需作颌下淋巴结清扫术或颈淋巴清扫术。

　　三、囊肿（Cyst）

　　口腔颌面部囊肿较为常见，根据其发生部位可分为软组织囊肿和颌骨囊肿两大类。其起源有牙源性（如根端囊肿、含牙囊肿）、滞留性（如粘液囊肿、舌下囊肿）及胚胎发育性（如面裂囊肿、甲状舌管囊肿、皮样囊肿等）。其中以根端囊肿、粘液囊肿、舌下囊肿较多见。

　　（一）根端囊肿（Radicular Cyst）

　　根端囊肿是最常见的颌骨性牙源性囊肿。来自慢性牙周炎的根尖肉芽肿。由于慢性炎症的刺激，肉芽肿内的上皮组织增生，中央变性、液化，逐渐形成囊肿（图3－29）。囊肿内壁为复层鳞状上皮，外层有纤维组织。腔内含有淡黄色液体。

图3－29 根端囊肿

　　临床表现

　　根端囊肿呈球形膨胀、缓慢生长。一般无明显自觉症状。囊肿逐渐增大，可影响颌骨和牙齿。如颌骨骨质因受压而吸收、皮质层变薄，向外膨隆，触诊时有“乒乓球”样弹性感。邻近牙齿可被挤压而移位或倾斜。穿刺检查可抽出淡黄色水样囊液。如并发感染，则出现炎症症状。X线检查有助于诊断。片中显示圆形椭圆形边缘整齐的透射区、与牙根相连。

　　治疗

　　主要采用手术摘除囊肿。一般在口内作切口，翻起粘膜骨膜瓣，去除部位骨壁，暴露囊肿，将囊肿摘除（图3－30）。根据病源牙情况，拔除或作牙髓治疗。

　　（二）粘液囊肿（Mucocee）

　　粘液囊肿通常是由于粘液腺管阻塞、粘液潴留所致，可发生于唇、颊、舌粘膜，而以下唇 较多见。

①切口②切口剖面观③翻起粘膜骨膜瓣

④凿去骨壁，暴露囊肿　⑤摘除囊肿　⑥缝合伤口，患牙作根管治疗并修复

图3－30 根端囊肿摘除术

　　临床表现

　　粘液肿肿位于粘膜下，约黄豆大小，呈半透明的无痛小疱。破裂后可流出粘液，肿胀消退，但不久又可复发。多次复发后，囊肿表面常因疤痕而呈灰白色。

　　治疗

　　常以外科手术切除法和碘酊注入疗法。

　　1．手术摘除囊肿。局麻下切开粘膜，完整剥出囊肿，如曾反复发作、囊壁粘连，则可作梭形切口将囊肿连同表面粘膜一并切除（图3－31）。

图3－31 下唇粘液囊肿切除

图3－32 舌下囊肿的手术切口

　　2．磺酊注入疗法。注射前先抽出囊液，然后注入1％碘酊0.1~0.2ml于囊腔内即可。

　　（三）舌下囊肿（Ranula）

　　舌下囊肿是由于舌下腺导管阻塞，唾液潴留所引起。

　　临床表现

　　通常先起于一侧口底舌下区（附图22），增大时可扩展于对侧，有时也可扩展至颏下或同侧颌下部。囊肿位于口底粘膜的深面，呈淡黄色、半透明的柔软包块。触诊有波动感，无压痛。增长缓慢。囊肿很大时，可影响说话、吞咽甚至呼吸。如并发感染可有疼痛等炎症表现。囊肿破裂时，溢出蛋清样粘稠液体，包块消失，但可复发。

附图22 舌下囊肿(左)

　　治疗

　　外科手术治疗。因袋形缝合术术后复发率高，现已废弃不用。采用的手术方法为切除舌下腺和邻近腺体的囊壁，清除囊肿，可达根治目的。

　　手术方法：在局麻下，于舌下皱壁的外侧，沿导管走行的方向，前至下颌尖牙相对部位。后至第一磨牙远中相对部位，作一弧形切口（图3－32），分离显露舌下腺，完整的切除舌下腺及腺体周围的囊壁。术中要防止损伤颌下腺导管、舌神经、舌动脉和舌静脉（图3－33）。缝合伤口后应放置橡皮片引流。

图3－33 舌下区冠状切面