第三节术后早期并发症

第三节　术后早期并发症

　　一、早期移植肝功能不全

　　早期移植物功能不全（poor early graft function,PEGF）的临床表现各异，主要表现为：不同程度的昏迷、肾功能衰竭伴乳酸血症、持续凝血功能异常、胆汁分泌量少、AST和ALT明显升高。其原因可能为供体本身的肝脏疾病，也可能是肝移植手术过程中的技术失误、缺血性损害以及免疫损害（表7-1）。严重的情况表现为原发性移植物无功能（primary graft failure,PGF），在手术室中即可表现出来，一般表现为酸中毒和凝血功能异常，术后2d病人不能清醒并出现肾功能衰竭时，一般需要作急诊再次肝移植。

表7-1 原发性移植肝功能不全的危险因素

　　轻度PEGF病人，一开始时一般情况良好，术后能够马上清醒，但是胆汁量少，ALT可以高达85000nmlo•s^-1•L^-1有一半病人肝功能可以恢复正常。但如果出现感染或排异反应等并发症，病人的预后将很差。前列腺素E₁和谷胱甘肽对保护肾脏和促使肝功能恢复有一定作用。前列腺素E₁有舒张小动脉、稳定线粒体膜和抑制血小板聚集的功能，常用剂量为500µg•d^-1输注速度从0.05µg·kg^-1·min^-1增加至0.6µg·kg^-1·min^-1，在增快速度时，要注意血压和脉搏的变化。谷胱甘肽的活性键硫氢基具有重要的抗氧化作用，能与有毒化学物质和氧自由基结合起到解毒作用，其常用剂量为20-40mg·kg^-1·d^-1。

　　如果肝脏活检发现小叶中央坏死，凝血酶原时间在术后5d内不能恢复正常或并发了排异反应，些均提示需要行再次肝移植。对于需行再次移植术的PEGF病人，手术时间越早，术后存活率越高。

　　术前通过对保存液中肝酶的分析，可能性对术后肝功能的恢复情况作出大致的估计。肝脏冷缺血后，如果保存液中乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、谷氨酸脱氢酶和肌酸激酶均升高，即使病理检查肝组织正常，也说明肝脏存在损害。这些酶越高、术后原发性肝脏无功能或肝功能恢复延迟的可能性越大^[2]。

　　二、腹腔内出血

　　虽然术中进行了彻底有效的止血，但由于移植肝术后早期功能不全及其所致的凝血功能异常等原因，术后早期腹腔内积血仍经常发生。明确诊断有赖于对生命体征、血流动力学、血细胞比容及腹腔引流液的仔细和连续的观察。腹腔积血可能成为感染源，所以一旦发生，应该给予充分的引流，必要时需再次开腹清理积血，但出血灶不一定能够找到，虽然如此，再次出血的可能性很小。

　　三．胃肠道出血

　　虽然术后常规使用H₂受体阻滞剂，但术后消化道出血时有发生。最常见的原因是消化性溃疡和胆总管空肠口出血。如果是吻合口出血，有50%的病人需要手术治疗。其他原因引起的胃肠道出血一般采取手术治疗可以得到有效的控制。

　　四、肝动脉血栓形成

　　肝动脉血体形成（hepatic artery thrombosis,HAT）一般发生在术后4周之内，发生率为5%，儿童肝移植时其发生率可高达到26%^[3]。肝动脉血栓形成的危险因素包括手术因素和非手术因素。手术因素有：肝动脉口径大小、肝动脉吻合类型和术中肝动脉吻合的次数。非手术因素有：术中使用新鲜冷冻血浆、术后没有使用抗凝剂和血细胞比容大于0.45。

　　为了降低肝动脉血栓形成的发生率，如果没有明显的出血存在，凝血酶原时间在25s之内，则不必纠正凝血功能。如果凝血酶原时间小于18s而没有明显的出血存在，则应静脉注射低分子右旋糖酐（0.5ml·kg^-1·h^-1)或皮下注射肝素(50U·kg^-1·8h^-1)。在没有明显低氧的情况下，血细胞比容最好保持在0.30以下。

　　肝动脉血栓形成，可以表现为急性肝坏死、脓毒血症、转氨酶升高^[4]。移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断，此时唯一的治疗是行再次肝移植。但大部分病人为潜隐性发作，表现为反复发热和转氨酶逐步升高。由于胆总管没有门静脉血供，完全靠肝动脉供血，因此，肝动脉血栓必然导致胆总管缺血坏死，所以慢性肝动脉血栓形成主要表现为胆漏、胆管狭窄、肝内胆管坏死及肝脓肿。

　　彩色多普勒超声检查是有效的非侵入性检查方法，一般应在术后第1天和第7天常规进行。一旦怀疑有肝动脉血栓形成，要立即行多普勒超声检查。如果能够看见肝内搏动性血流，说明肝动脉通畅。如果查不到肝内搏动性肝动脉血流，而术中明确有良好的动脉血流，肝动脉吻合也较满意时，可以给予口服心痛定，并在于24h内再次检查，多数情况下可以发现肝动脉搏动。如果肝内仍然没有动脉搏动，则需要行腹腔动脉造影。

　　如果在肝动脉血栓形成早期就已明确诊断，则应行急诊肝动脉重建术，这尚有可能挽救肝脏，一般需要行供体肝动脉和受体腹主动脉端侧吻合。但是，大部分情况下，需要行再次肝移植。由于肝动脉血栓的形成与供肝动脉的直径、肝动脉血流压力有关、而成年肝动脉直径较粗、减体积时切除了较易发生血栓的右肝以及供体肝动脉与受体腹主动脉的吻合提供了较高的肝动脉血流压力，因此，儿童肝移植时，取成年人肝脏行减体积性肝移植时肝动脉血栓的发生率比取体积相仿的儿童肝脏移植行全肝移植时明显降低^[3,5]。

　　五、门静脉血栓形成

　　门静脉血栓形成在肝移植术后并不多见、多发生在术前已有门静脉血栓的病人，或者由术中操作不当（如血管扭当）引起。有人认为，门静脉吻合过程中，如果用冷保存的供体骼静脉搭桥会增加门静脉血栓形成的机会，如果必须搭桥，最好选用供体股静脉^[6]。如果门静脉血栓形成，其临床表现可以为暴发性肝功能衰竭，也可以表现为渐进性门静脉高压以及门脉高压所致的并发症。如果发生肝功能衰竭，则要行再次肝移植。如果能够早期发现，可以行血栓摘除并去除病因。

　　六、胆漏

　　胆漏一般发生于术后6周以内^[7]，临床上可表现为典型的腹膜炎、腹腔内局限性积液、不明原因的发热。胆漏可发生于吻合口、远离吻合口的胆管其他部位、“T”型管出口处及Roux-en-Y肠袢的残端。非吻合口漏一般为肝动脉栓塞后肝内外胆管缺血坏死所致，吻合口漏一般是由于技术原因所致。“T”型管造影或经皮肝穿刺造影可以帮助诊断。在治疗上，可能改行或重新行Roux-en-Y胆总管空肠吻合术。

　　七、胆管狭窄

　　胆管狭窄主要发生在胆总管端端吻合时，除了手术操作原因外，排异反应是引起胆管狭窄的重要原因。在胆管狭窄的病人中，往往伴有胆管炎，需要用抗生素治疗。T型管造影、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影均有助于胆管狭窄的诊断^[8]。

　　肝外胆管狭窄时，可以放置内支撑管或行气囊扩张^[9]，如果不成功，可改行Roux-en-Y胆总管空肠吻合。也可以长期使用内支撑管。

　　肝胰壶腹括约肌功能不全（sphincter of oddi dysfunction，SOD）也是肝移植术后的常见并发症，可以引起肝功能异常，在没有胆管狭窄的情况下可以出现胆总管扩张和胆管压力升高。治疗上可以行十二指肠乳头切开或内支撑术。

　　八、神经-精神异常

　　肝移植术后、由于环孢素的毒性和皮质激素的作用，常常会发生神经症状、最常见的症状是震颤、头痛、感觉异常和失眠。有的病人会出现癫发作。出现严惩的神经症状时，需要行头颅CT和腰穿检查。

　　有的病人会出现一些精神症状，主要表现为明显的精神病行为和命名错误。