第四章受体的术前评估和治疗--第一节受体的术前评估

第四章　受体的术前评估和治疗

第一节　受体的术前评估

　　一旦决定对病人行肝移植手术并且没有明显的医学和心理学方面的禁忌证，那么就需要对病人作出更全面和详细的评估。主要包括、解剖、病因、感染、肿瘤、合并的疾病及各重要脏器的评估。

　　一、一般情况

　　测量受体的体重、身高和肝脏的大小是必要的，因为决定着选择大小合适的供体肝脏。肝移植术后的排异反应与肾移植和心脏移植相比，发生率低，程度轻且容易治疗和逆转，所以组织配型一般只基于ABO血型相配。血清巨细胞病毒（CMV）抗体阴性的受体，最好接受CMV阴性的供体肝脏。CMV阳性的供体肝脏移植给VMV阴性的受体，术后CMV感染的机会明显增加。年龄本身不是肝移植主要考虑因素，过去曾把年龄大于50岁列为手术禁忌证，现在也有年龄大于70岁的病人移植成功的例子。

　　二、肝脏和胆管系统

　　对肝脏和胆管系统的评估主要是为了明确肝脏的原发病和排除恶性肿瘤的存在。由于肝脏原发病的不同，关系着肝移植手术前和术后的不同治疗方法，以及术后原发病的复发情况，所以术前明确原发病的诊断是重要的。

　　在血液学检查方面，下列检查应该常进行：①乙型肝炎病毒血清学标志，如HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAb、以及HBV-DNA；②丙型肝炎病毒；HCV-Ab和HCV-RNA；③抗核抗体（ANA）；④抗线粒体抗体（AMA）；⑤抗平滑肌抗体（ASMA）；⑥EB病毒抗体；⑦巨细胞病毒（CMV）抗体；⑧甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）；⑨人类免疫缺陷病毒（HIV）。

　　对于Budd-Chiari综合征、酒精性肝硬化及其他原因不明的肝病病人，需要行肝脏活检病理检查。由于丙型肝炎病毒从感染至抗体产生之间有一较长的潜伏期，所以对于HCV-Ab阴性的病人，可对活检肝组织行PCR检查来明确有无丙型肝炎病毒感染。

　　许多肝硬化病人都合并有肝细胞癌，所以，每个病人必须接受B超、CT或MRI检查，以明确有无肝癌的存在。对发现实质性占位性病变的病人，必须在B超引导下行肝脏活检。直径小于5cm的原发性肝癌，如果没有远处转移，也不构成手术禁忌证^[1]。

　　硬化性胆管炎可能合并胆管癌，癌胚抗原（CEA）检查有助于明确诊断。必要时可以行逆行胰胆管造影（ERCP）及胆管脱落细胞检查。由于胆管癌病人肝移植术后复发率很高，一般被认为是手术禁忌证。^[2,3]

　　门静脉和肠膜静脉血栓不是肝移植手术的禁忌证，但是会给肝移植手术带来困难，所以，彩色多普勒超声检查门静脉和下腔静脉是必要的，它不但可以明确有无血栓存在，同时，也可以明确门静脉高压的诊断和门静脉、脾静脉的直径和血流方向^[4]。

　　有时需要行ERCP或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）来明确胆管系统是否正常。

　　三、心血管系统

　　肝脏移植时，病人常会面临极大的血液动力学的改变^[5]，所以术前对受体的心血管系统作出评估是必要的，特别是对于年龄大于60岁的病人，以及有吸烟史、家族心脏病史、糖尿病和高血压的病人。

　　冠心病病人经冠状动脉搭桥术后，如果左心室收缩功能正常，也可以行肝移植手术。酒精性肝硬化病必须检测左心室功能以排除心肌病变，如果已有心肌病变，则不宜行肝移植手术。一些系统性疾病。如红斑狼疮、结节病、血色素沉着症，都需要进行详细的心脏检查。

　　心脏瓣膜病如果已引起肺动脉高压，则应视为禁忌证。

　　对于心电图有异常表现者，如左束支传导阻滞、左心室腬厚或ST-T段改变的病人，可行运动阶梯试验。心电图QT离散度的异常以及各异联之间QP间期的变异是心肌在复极化过程的异常反映，如果QP离散度达到90ms，说明心肌有严重的病变，术后容易发生心脏并发症^[6]。代谢性疾病往往合并有心肌的病变，所以对这类病人术前检查QT离散度也是必要的。

　　四、呼吸系统

　　大部分慢性肝病病人都存在不同程度的肺功能异常，大约有50%的无吸烟病人和75%有吸烟病史的病人存在肺弥散功能的损害^[7]。自身免疫性肝病和原发性淤胆型肝硬化常常伴有肺间质的纤维化。术前肺部疾病的存在会增加术后肺部并发症的发生率^[8]。

　　在肝移植术前，每个病人都应常规行肺功能检查，肺弥散功能有损害的病人，应行血气检查。如果动脉血氧分压低于10.67kPa(80mmHg)，吸纯氧不能纠正，则需行肺活检。对于原发性肺动脉高压的病人，则应行肺活检和心导管检查。

　　如果病人合并严重的进展性原发性肺病，肺功能不能纠正的，则不宜行肝移植手术。功能性肺部疾病（如哮喘）和继发于肝功能衰竭的肺功能不全（如肝肺综合征、腹水或肌消耗引起的呼吸困难）不影响肝移植术后的存活率。

　　五、肾功能

　　血肌酐是反映肾脏功能的一个灵敏的指标，如果血清肌酐大于30mg/L，手术死亡率明显升高^[9]。肝肾综合征在肝移植术后可以得到纠正，这时，血清肌酐升高并不影响术后存活率。但是必须排除肾脏本身的疾病。如果终末期肝病病人同时合并有严重的肾实质性疾病，则需行肝肾联合移植。

　　六、慢性感染性疾病

　　肝移植术前应常规行结核菌素试验，如果怀疑结核病时，应行骨髓、痰和腹水的结核菌培养。如果结核病处于活动期，术前必须进行至少3个月治疗，最好治疗1年以上。所有结核菌素试验阳性的病人（除由卡介苗所致外），不论有无活动性结核病，术后都需进行抗结核治疗。

　　化脓性感染是肝移植手术的绝对禁忌证。诸如骨髓炎、鼻窦炎、牙龈炎、褥疮、直肠周围的炎症和一切脓肿，在手术前必须彻底治愈。这包括抗生素的合理应用和必要的外科引流。

　　梅毒和淋病不是手术禁忌证，但手术前必须给予彻底的治疗。如果感染有HIV，不管是否已发展为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），都被视为手术禁忌证[10,11]。

　　真菌感染也应在术前给予彻底治疗。

　　麻疹、流行性肋腺炎和风疹病毒的免疫学测定亦是必要的，如果抗体阴性，病人术前应该接种疫苗。乙型肝炎病毒表面抗原阴性的病人也应在术前接受免疫接种。同时，术前最好能应用脊髓灰质炎、白喉和破伤风的免疫增强剂。

　　七、血液系统

　　终末期肝病的病人，由于凝血Ⅱ因子、Ⅴ因子、Ⅶ因子、Ⅸ因子Ⅹ因子和纤维蛋白原合成减少，以及由于纤维蛋白溶酶抑制因子减少，导致纤维蛋白溶解作用增强，血小板数量减少和功能障碍，都会造成凝血功能的异常。在肝脏移植手术前，应常规行凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间和血小板计数的检查。如果这些检查有异常，则需行更详细的检查，如Ⅴ因子和Ⅷ因子的会计师的测定。如果这种凝血功能异常在输各种凝血因子后可以得到纠正，那么也不影响肝移植手术的进行，而且，对大部分病人来说，肝移植术后，凝血功能的异常可以立即得到纠正。

　　八、胃肠道疾病

　　原发性硬化性胆管炎合并溃疡性结肠炎时，有发生结肠癌的危险，术前必须加以排除。另外，大便隐血试验阳性和年龄大于45岁的病人都应常规行结肠镜检查。

　　活动性消化性溃疡不是肝移植手术的禁忌证。直肠肛瘘在术前必须加以治疗。术后免疫抑制剂的使用是影响肝移植术后存活率的关键因素，而现有的免疫抑制剂均为脂溶性的，并需胰酶参加与吸收。所以有人把慢性胰腺炎和其他影响胃肠吸收功能的疾病列为相对禁忌证。大便脂肪含量测定D-木糖吸收试验可用来评估胃肠吸收功能。

　　九、既往腹部手术史

　　曾行门腔分流术的病人，由于粘连分离和外科暴露困难，可延长手术时间，增加出血的机会，因而会增加手术死亡率，但是不应视为肝移植术的障碍。门体分流术会增加术后胆管并发症的发生率，但总体死亡率并不增加[12]。右上腹部的其他手术也会增加肝移植手术的手术死亡率。

　　十、心理学和社会学

　　肝移植前应对病人和家属行心理和社会学的评估，以确保他们对手术危险及有关的一系列问题的充分理解和合作。同时，也应让他们明白在这段非常时期内，他们可以从哪些途径得到医疗和社会的支持。