第二节受体的术前治疗

第二节　受体的术前治疗

　　由于供体的缺乏，在等待供体的过程中，需要对受体的诸如消化道出血、腹水和自发性腹膜炎等一系列并发症进行有效的治疗。

　　一、胃底、食管曲张静脉破裂出血

　　曲张静脉破裂出血是终末期肝病病人门脉高压所致的最严重的并发症之一，其死亡率可以高达50%以上。对于准备行肝移植的病人来说，一般主张采用非手术方法来控制出血。内镜下硬化剂注射治疗对活动性出血的曲张静脉和未出血的曲张静脉来说都是有效和安全的治疗方法^[13]，是第一线治疗措施。经硬化剂治疗控制出血后，可以继续行硬化剂治疗，一般每周1次，4次为一个疗程^[14]，样可以彻底地消除静脉曲张。注射点溃疡是硬化剂治疗的最常见的并发症。

　　内镜下曲张静脉套扎术也是治疗曲张静脉出血的有效方法，它比硬化剂治疗效果更好，且具有并发症少、再次出血率低的优点^[15]。

　　β-受体阻滞剂可以降低心输出量，减少内脏器官血流量，降低门静脉的压力，从而起到起到预防曲张静脉再次破裂出血作用。但在急性出血期一般不主张使用此类药物。血管升压素也可以减少内脏器官的血流，从而降低门静脉的压力，对治疗急性了同血有一定的作用，一般以0.2-0.8U/min的速度静脉滴注。如果与硝酸甘油合用可以减少血管升压素的某些副作用，如心肌缺血和肠坏死等，硝酸甘油一般以40-400µg/min的速度静脉滴注。生长抑素（somatostatin）可以通过收缩内脏血管而使门静脉血流减少和压力降低，治疗和预防曲张静脉出血的效果良好，其副作用比血管升压素少^[16]。

　　如果药物治疗和硬化剂治疗均失败，可以用双气囊三腔管压迫止血。三腔管压迫可能出现一系列并发症，并影响病人的呼吸，对于此类病人要特别注意呼吸道的管理。

　　如果急性出血不能控制，则可以行急诊肝移植术。如果缺乏供肝，采用手术止血是唯一可选择的方法。常用的手术有两种，即门体分流术和断流术。出血控制后仍然可行肝移植术，缩短两次手术间的时间间隔了可以减少由于分流术或断流术给肝移植手术所造成的技术上的困难。另外经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepatic portosystemic shunt,TIPS），也是术前预防曲张静脉出血和消除腹水的一种有效措施，应比远端脾肾分流术更值得选用^[17]。采用TIPS手术时，一定要注意支撑管位置的正确。如果将支撑管放入门静脉主干、肝上下腔静脉或右心房、会给病肝切除带来极大的困难^[18]。

　　二、其他原因的胃肠道出血

　　并非所有的胃肠道出血都是由曲张静脉破裂所致。即使有过曲张静脉破裂出血病史的病人，也应行内窥镜检查，以排除胃炎、门脉性胃病、食管贲门撕裂和胃十二指疡等所致的上消化道出血。

　　在肝硬化病人中，门脉高压性胃病是上消化道出血的一个重要原因，但一般不是致死的。内窥镜下为“马赛克”样改变，由细微的淡黄色网络围成的红斑构成，严重时表现为弥漫性充血^[19]。其组织学表现为胃粘膜毛细血管扩张和静脉充血。门脉高压性胃病没有特殊的治疗方法。心得安可以预防和减少出血，而H₂受体拮抗剂对治疗胃粘膜炎症有一定的好处。

　　由于对激素代谢的障碍，肝硬化病人的十二指肠溃疡发生率为同年龄组正常人的10倍，H2=受体拮抗剂可以用来预防溃疡出血。另外，肝硬化病人也容易出现下消化道出血。自身免疫性肝炎和硬化性胆管炎可以合并有溃疡性结肠炎，而凝血功能的异常往往会增加结肠炎出血的危险。

　　三、腹水

　　终末期肝病的病人，门脉高压、低蛋白血症和钠潴留对腹水的产生起了一定的作用。低蛋白血症是由于肝脏的合成功能下降所致。肝硬化病人中，即使存在低钠血症，钠潴留现象依然存在。少量的腹水并不需要特殊的治疗。只有当大量腹水引起呼吸困难、严重的身体不适和食欲下降时，才应该给予有效的治疗。

　　肝移植术前用药物控制腹水是暂时性措施，因为肝移植手术本身可以解决腹水的问题。除了控制盐（1.5-2.0g/d）和水外，可以给予利尿治疗，首先利尿剂是安体舒通，因为其可以对抗终末期肝病病人血液中升高的醛固酮，如果治疗效果不明显，可以加用速尿或双氢克尿噻。利尿治疗时要注意尿和电解质平衡。尿中钠/钾比值大于1时，说明利尿治疗是有效的。顽固性腹水可以腹腔穿刺放水。凝血功能的障碍并不是穿刺放水的禁忌证，因为出血的危险性只有1%。如果能够同时补充大剂量的清蛋白（每次放水后补充40g清蛋白）以维持循环容量^[20]，大量的放水（4-6L/d）是可以耐受的。

　　四、自发性细菌性腹膜炎

　　自发性细菌性腹膜炎（spontaneous  baterial peritonitis ,SBP）是终末期肝病病人的死亡原因之一，其死亡率很高，在发生第1次自发性细菌性腹膜炎后1个月的死亡率为32%，1年死亡率约为78%^[21]。治疗的关键是早期诊断。

　　由于门体侧枝循环的存在使大量细菌躲避了肝脏网状内皮系统，以及肝脏吞噬细胞功能的受损，再加上腹水是一个很好的细菌培养基，所以肝硬化病人容易发生自发性细菌性腹膜炎。自发性细菌性腹膜炎表现为寒战、发热、白细胞升高、肠鸣音减弱、腹部压痛及反跳痛。

　　肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝性脑病的先兆，要注意有无自发性细菌性腹膜炎存。如果怀疑腹膜炎，则应行腹腔穿刺。如果腹水白细胞计数>2.5×108/L，则可明确诊断^[22]，并应立即开始抗生素治疗^[23]。自发性细菌性腹膜炎时，腹水并不混浊，腹水中蛋白和糖的测定对诊断也无意义^[24]。革兰染色助于明确病原因，但只有三分之一的病人有阳性结果[25]。腹水培养的阳性率为47.6%-76%^[26，27]。致病最常见的是链球菌或革兰阴性杆菌^[28]，厌氧菌感染十分罕见^[29]。

　　一旦怀疑为自发性细菌性腹膜炎，应立即给予抗生素治疗。由于氨基糖甙类有严重的肾毒性，因此不宜在此类病人中使用，头孢氨噻肟（cefotaxime）治疗自发性细菌性腹膜炎的有效率可达80%左右^[30]。细菌培养阳性的病人，应根据药敏试验调整用药。静脉用药需要持续5-10d。细菌培养结果为阴性的病人也需要及时予以治疗。

　　要预防自发性细菌性腹膜炎复发是比较困难的，并且两次复发之间的间隔时间很短，有人认为长期服用诺氟沙星（norfloxacin,400mg/d）对预防复发有一定的作用[31]。对于发生自发性细菌性腹膜炎的病人，一旦感染控制，则应尽快行肝移植术，只要经过4d以上有效的治疗，肝移植术后败血症或菌血症的发生率并不比其他病人高^[32]。

　　五、细菌性胆管炎

　　由胆管闭锁和原发性硬化胆管炎引起的肝硬化病人，容易发生细菌性胆管炎。发生细菌性胆管炎时，需要有强有力的抗生素治疗，同时，可以行肝脏穿刺胆管引流。但是，由于肝内脓肿的存在，也有一些病人经上述治疗后感染仍不能完全控制。在没有肝外感染的情况下，这类病人也可以行肝移植手术。感染灶的切除有利于改善病人的情况，术后只要给予合适的广谱抗生素治疗，并不会引起严重的术后感染。

　　六、肝性脑病

　　肝性脑病是肝硬化的常见并发症。早期表现为清醒-睡眠规律的颠倒或嗜睡、对周围环境的反应迟钝、抑郁和书写变化。肝性脑病可分为四期（表4-1）。

表4-1 肝性脑病的分期

　　细菌性腹膜炎、胃肠道出血、大量利尿和穿刺放腹水、电解质紊乱等均可诱发肝性脑病。肝性脑病的治疗主要包括去除诱发因素、抑制肠道菌群、减少食物中蛋白质含量以及足够的能量支持。如果肝性脑病处于Ⅲ、Ⅳ期时，应行紧急肝移植术。肝移植术后肝性脑病可以纠正。

　　七、肝肾综合征

　　肝肾综合征（hepatorenal syndrome,HRS）是肝硬化病人肾功能不全的主要原因。消化道出血、大量利尿和穿刺腹水都可以引起肝肾综合征。少尿是肝肾综合征的标志，同时伴有尿素和肌酐的升高。肝肾综合征唯一的治疗就是肝移植。

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