三十五、身体的伤口愈合

三十五、身体的伤口愈合

　　（一）概述

　　伤口是身体中组织的功能及完整性分裂，而伤口愈合是一个修复的复杂过程。伤口愈合的产生必须有多种因素，如果些因素不良，愈合将被延迟或者损害愈合，本文就伤口愈合的正常过程处理，包括受影响的因素及阻止过程进行研究。

　　1．愈合类型（Types of healing）　　　伤口愈合分三类：一期愈合，二期愈合及三期愈合。一期愈合的概念是伤口边缘接近关闭而没有空腔或伤口内不留死腔。例如外科切口无组织缺损、清洁的撕裂伤；二期愈合的概念是伤口开放，见于组织遭破坏或者组织丢失；三期愈合是被延迟的初期闭合，例如某些伤口，特别见于无组织丢失而感染的伤口，在治疗感染时而开放伤口及后期以外科闭合的伤口。

　　2．愈合的阶段（Phases of healing）　　伤口愈合的三种类型中发生三个主要的阶段包括：①机体对伤口的反应及调整愈合活动过程的炎性阶段；②机体所在环境及产生组织再生的增生阶段；③修复为变硬及形成疤痕组织的变异阶段。

　　虽然愈合的三个阶段相互交错，但都是连续发生的，下面将分别讨论。

　　（1）炎性阶段  伤口愈合的炎性反应阶段，其体征是局部温度增加、发红、肿胀，这个阶段的功能是清除死亡的细菌及细胞，促进愈合过程。这种最初的反应开始了一连串的相互作用，反应刺激身体的触发中心。

　　手术区域对微循环的损伤引起血管收缩，周围组织的氧合受到抑制。血管收缩持续5～10分钟，血液内的血小板及纤维蛋白沉淀形成局部血凝块而止血。其结果缺氧及组织酸中毒，激发炎性过程。

　　血管收缩的初期，白细胞、红细胞及血小板使血管壁皱缩。血小板释放局部作用的生长因子，刺激组织再生。炎性反应产生了理化改变，增加了血管的渗透性。损伤的组织释放缓激态及组织胺引起血管舒张。正常的血管腔内的液体、蛋白及酶经血管壁漏入细胞外间隙引起水肿、发红。白细胞移行到受伤区以增强伤口对感染的抵抗能力。两类白细胞，即多形核粒性白细胞及单核粒性白细胞开始进入伤口内。多形核粒性白细胞开始消化伤口中的细菌，消化细菌后的多形核白细胞寿命很短，2～3天后成为伤口中的部分渗出物。单核粒性白细胞寿命较长，并与多形核粒性白细胞进入伤口发挥功能。提高巨噬细胞清除伤口内异物功能并释放蛋白刺激成纤维细胞的形成。这类蛋白与血小板生长因子一起，促进局部小静脉内皮细胞的生长，并形成新生的血管。

　　上皮形成：上皮的形成主要是经过伤口上皮细胞移行，保护脱水及防止感染。上皮细胞经有丝分裂增生并开始从伤口缘向伤口的中心移行。受损伤以后的12小时内，伤口损失的皮肤就开始上皮形成。24小时后缝合的伤口具有牢固的防渗功能。深部伤口在上皮覆盖移行前要求有胶原蛋白形成及肉芽组织形成。上皮细胞以自身的分类向前移动，直至像一纸张似的上皮覆盖着伤口。毛囊上皮同样，如果伤口中心有滤泡出现，上皮围绕滤泡再生长并形成粉红色上皮细胞岛，上皮组织岛又相互移行，与其它上皮组织相接合后停止有丝分裂。当伤口被上皮覆盖后可防止液体再丢失及细菌入侵，新生而完整的上皮有良好的保护功能。

　　健康组织中的上皮生长快速，慢性伤口，如压迫性溃疡。已发现有推迟成纤维细胞及上皮细胞生长。创伤后3天，健康组织生长率为80％，研究发现，从压缩性溃疡上取活检时，14天后上皮生长率低于70％。文献报道的研究发现，湿润的环境影响到上皮增生。伤口的痂形成增加了上皮形成的必要时间。上皮移行的最佳环境是湿度，及保护有坏死组织的伤口开放。上皮组织用于防止细菌入侵入及液体丢失时，对再损伤的保护性很差，而且非常脆弱，特别容易被擦掉。

　　（2）增生阶段　增生阶段也叫做增生期，约在创伤后48小时开始。这期以成纤维细胞的活动为特征。巨噬细胞及血小板刺激成纤维细胞产生。伤后的5～6天，应用Vitamin C时，成纤维细胞开始合成胶原蛋白支持新生组织基质。2～3周产生快速胶原蛋白合成。

　　胶原蛋白的合成需要两种氨基酸的氧化，即脯氨酸和赖氨酸，对胶原蛋白基质强度有重要作用，缺乏Vitamin C时无这种反应。伤口在愈合中无这类维生素时其结果是支持基质的结合力变得很弱，张力强度不够，因而伤口发生裂开的危险性很大。

　　最佳环境中是胶原蛋白纤维以交叉连接结合在一起。胶原蛋白继续溶解分子增生，胶原蛋白酶分解胶原蛋白，而成纤维细胞合成。这种连锁反应的过程改变更增加有机组织形成，纤维变得更牢固，基质更坚固。胶原蛋白产生及胶原蛋白分解之间必须保持平衡，以避免过度增生或不适当的生成，从而分别造成肥大及形成萎缩性疤痕。伤口第1周是胶原蛋白合成的高峰，这时经过胶原蛋白纤维的再塑形，伤口增加了张力强度，此时，胶原蛋白的长成不再增加。

　　胶原蛋白合成不仅依赖于充足的Vitamin C，而且需要的还有氧和铁。胶原蛋白分子交叉连锁反应中氧的需求提示人们把氧输到伤口内，采用了多种方法。而其中可靠的方法之一是进行这种治疗时把病人放入到高压仓内，增中仓内压力，吸入100％的纯氧。血红蛋白氧完全饱和，因而增加了血中氧的溶解量。高压氧仓中 溶解氧压力的增加比血红蛋白携带更适宜组织的需要。认识到在伤口愈合过程中氧的需要，就可以用高压氧进行治疗并改变效果。用于表皮伤口治疗后多有明显的疗效，深部组织在愈合中要求内部有充足的血液供应，供血量多者，深部伤愈合快。

　　伤口中氧充足时就可以不采用扩血管药物进行治疗。然而，局部应用扩血管药不影响伤口的愈合。低氧组织区中的血管受组织酸中毒及缺血而产生大量扩张。全身性应用扩血管药物实际上可以降低伤口内的血液量，在扩张其它血管的同时分流了伤口内的血液。

　　肉芽组织生成（Granulation）：愈合的第三期要求比第一期愈合时合成更多的组织，与营养需求有关。伤口二期愈合，如压缩性溃疡要求有滋养新生组织的血管床结构，这个过程叫做血管生成。巨噬细胞，由单核粒细胞产生的细胞与多形核粒细胞最初进入伤口从存在的血管中激活毛细血管床的生成。这些毛细血管芽生长，并与其他的毛细血管床结合形成丰富的毯状毛细血管，即称为肉芽组织。伤口中出现的肉芽组织是鲜红色的，上皮细胞必须在这些血管床上生长。当增生期结束时，这些血管床开始退缩。

　　挛缩（Contraction）：挛缩是大的伤口内组织丢失的过程。而且正常组织内迁移减少。从成纤维细胞转变的肌纤维细胞，具有平滑肌细胞及成纤维细胞两种的特性。其表现为形成粘结（由于有肌动球蛋白）并挛缩，肌纤维中发现有收缩性的蛋白。

　　挛缩的开始于第5天。在肉芽发生与上皮形成的结合中，可以能够彻底封闭伤口。如果组织损失太大，收缩（挛缩）关闭缺损，伤口呈慢性开放或单独由上皮组织覆盖。这样修复后发生挛缩的伤口，需要外科手术处理，以减轻挛缩、缺损。

　　（3）变异阶段 　 变异阶段又叫再塑型期，伤后约21天开始。在这期中，成纤维细胞数减少，而胶原蛋白继续粘着，改变了模型，形成疤痕，表现成熟体征明显，疤痕变成猩红色约4个月，然后逐渐退去红色，最后变成银白色。

　　再塑期前，产生大量的胶原蛋白，并不断增加纤维强度直至充分稳固。在这点上，疤痕继续通过增加胶原蛋白分子之间的交叉来再塑型而增大强度。成纤维细胞迁移并与绷紧的条纹平行重新组合。当伤口内液体丢失时，不断压缩胶原蛋白并粘着绷紧，因而使伤口更牢固。

　　（二）伤口愈合的影响因素（factors influencing the healing of wound）

　　伤口愈合在生理情况下是很复杂的，同时受多种内外因素影响，它包括有感染，类固醇治疗，营养不良，伴发的内科疾病如糖尿病，及使局部血液供应减少的因素。在不同条件下，伤口愈合可能很差或愈合的时间大大加快。

　　1．感染

　　（1）污染性伤口　　在细菌存在，但不足以引起感染。必须清创伤口，并做延迟闭合。

　　（2）创伤性伤口　　被认为是污染性伤口。宿主对污染的反应及细菌生长量决定着干扰伤口愈合的程度。经大量组织培养发现，如果细菌量大于105个时伤口难以愈合。创伤中局部因素决定着细菌污染物对宿主的作用，如坏死的组织，局部血液减少，血肿及死腔。

　　全身性因素有贫血及其他的感染性疾病。

　　全身性因素如休克、低血容量、低温很易于感染，因为局部血供减少限制氧及白细胞到达伤口。伤口中的白细胞需要充足的氧以杀灭摄入的细菌。缺氧时，有感染的生物体经氧化机制消灭很常见，无氧、低氧条件下，感染不易控制。

　　2．类固醇治疗（Steroid therapy）：类固醇抑制伤口愈合，创伤初期使用类固醇时，炎症性反应受到抑制。肉芽组织及成纤维细胞、毛细血管增生都迟缘。因此，建议在创伤后4～5天内杜绝使用类固醇药物以保证炎症性反应的过程良好地进行。

　　全身或表面应用Vitamin A，发现有对抗局部类固醇抗炎效果的作用。然而无加速超过正常速度的伤口愈合。

　　3．营养不良（Malnutrition）：营养不良对伤口愈合的影响已得到证实。营养不良，病理状态产生缺乏或过度影响伤口愈合不良。手术后，无并发症病人必须保持并增加热量需要量。这就能保证组织代射中氨基酸的摄入使用。

　　为促进成纤维细胞、成骨细胞的生长，其赖氨酸、脯氨酸氢化必须有Vitamin C。研究表明在个别缺乏Vitamin C的伤口内发生张力强度降低并导致延迟愈合。创伤后每天Vitamin C的平均需要量，最低要摄入100～300mg。

　　文献报道Vitamin B1在伤口愈合中引起细胞再生能力下降，要求迁移及再生能量减少。

　　组织代射期，其它营养物的代射中微量元素起着重要的作用。在伤口愈合中很需要镁，而镁在蛋白合成中连续起到核蛋白核体RNA信使的传递作用。

　　慢性损伤中，增加并反复强调激素治疗的，易引起锌缺失。伤口愈合中锌的作用未完全明确，据了解有干扰炎性细胞的反应性。缺锌时，胶原蛋白的合成及上皮生长受到阻止。锌不足的在伤口愈合中可以增加锌的摄入，但是不缺锌的患者无须补充，因为锌正常的患者在伤口的愈合中补充锌时无明显作用。

　　局部营养不良受全身营养不良影响。如患贫血者可导致血容量下降，组织发生低氧，动脉血氧分压下降进一步加重血管收缩反应。吸烟患者进一步减少伤口氧的利用，就其原因是，香烟中的一氧化碳（CO）的亲和力比氧（O2）对血红蛋白分子的亲和力大。脂肪组织血供不良。因此，肥胖患者伤口内氧（O2）受阻碍。这就是为什么肥胖患者的伤口裂开率比较高的原因。

　　4．敷料（Dressing）：伤口需要应用不同的敷料，在选择敷料前必须仔细地考虑到应用敷料的目的。伤口放敷料的作用有：①防止污染；②防止创伤；③压迫止血及肿胀保护；④药物应用；⑤吸出引流液及清除坏死组织。外科手术的切口都要求用纱布保护伤口，防止环境污染。这种类型的伤口在6小时后就有纤维蛋白封闭，因此6小时以后可以不用敷料。伤口缝合后5～7天内，沿切口线脊形成炎性细胞及成纤维细胞聚积时表明愈合即开始。如果伤口无过大张力，可以拆除缝线及无菌胶带（用laser切开皮肤的切口，需延长约2～4天才能拆除缝线及无菌胶带）。

　　开放性伤口不仅要求应用敷料保护，而且也是为了维持并促进伤口生理性的完整愈合，如伤口结痂或焦痂形成，很自然地为二期愈合提供了保护。二期愈合的清洁伤口，在愈合中建议第一层使用细眼纱布，细眼纱布被认为肉芽组织不会长入纱布的间隙内。因此，在拆除敷料时不损伤肉芽组织。细眼纱布应完全展开放入伤口内，这样可接触到已开放伤口的整个表面，包括所有的裂缝。如果伤口切面早闭合产生死腔，容易形成脓（血）肿。必须保持切口开放，并需要大量的敷料，可在细眼纱布上放入数层粗纱布。这样既可吸收引流，又可防止伤口再受创伤。特殊情况下如伤口大，闭合困难，可用另外的纱布松松地做敷料垫做或用腹部敷料垫覆盖，用胶布或绷带卷固定以确保安全。

　　需要清创的伤口，伤口表面使用比细眼纱布稍粗的敷料。因为在换药时粗眼纱布可供坏死组织吸附在敷料上得到清除。伤口内有坏死组织时不能愈合，要清除无活力的组织后伤口才开始产生愈合。最快速的去除坏死组织的方法是外科清创术。如果不适宜外科快速清创的伤口，必须采取长期换药的方法。坏死性伤口引流少的可以采取湿干技术换药清除，这种方法是用无菌生理盐水浸湿更换的纱布并拧干排除多余的液体紧贴于伤口放入。定时更换纱布，以便湿润的纱布被彻底蒸发后坏死组织碎片渗入敷料内，当拆除纱布时，即清创了伤口。

　　开放的伤口不应使其完全干燥。脱水损伤了伤口底部的组织。上皮细胞在干痂下移行比湿润的伤面困难，文献报道伤口脱水与水泡形成对伤口的愈合影响有关。因此，覆盖伤口，防止表面脱水，提供构架组织并促进上皮再生。湿纱布下的伤口，表皮在湿润组织上运行与痂下运行相比要快三倍时间。

　　这种发现是基于闭合及半渗透性的敷料的形成。由多尿烷组成的半渗透性薄膜供水蒸汽及氧的交换，防止液体丢失及细菌进入。用于二度烧伤时，供体部位及擦伤部位上的这些敷料有减少疼痛，防止暴露神经末梢于空气中。据报道研究发现防止硬痂形成就能减少上皮移行的时间。使用多尿烷敷料时多保留3～5天，可以减少换敷料的时间及降低伤口紊乱。因此，在伤口愈合中应小心使用敷料并避免延长闭合。

　　综上所述伤口在愈合过程中，超过正常的时间跨度就不能加快愈合，有些因素如营养不良、感染、创伤及诊断性取组织等可以削弱伤口的愈合时间。有感染合并的伤口愈合过程或按外科医师护理计划常常决定着外科修复伤口时要求进行护理。纠正营养不良状况、控制糖尿病，改善贫血，继而补液使组织保持良好灌注，是有助于伤口发生愈合的最佳状态。

　　伤口的特殊护理，在对整体进行处理的同时，做好局部处理，消除影响伤口愈合的内外因素，并努力改善这些因素，创造对伤口有利愈合的最佳环境。