8.10肛门直肠测压

8.10　肛门直肠测压

　　适应症

　　· 便秘

　　· 大便失禁

　　· 药物、手术、或生物反馈治疗前的评价

　　· 术前、术后评价。

　　仪器

　　· 测压导管有：（i）小气囊肛门直肠测压导管（距导管远端1cm有一灌注通道，用于测定直肠内压力。导管上连有三个乳胶气囊，顶端气囊用于充盈直肠，另两个气囊用于测定肛管压力）；（ii）标准灌注式导管，导管顶端连一气囊，用于充盈直肠，其上方7cm有4～8个放射状排列的通道，每两通道间成45～90°角；（iii）固态测压导管，顶端连一气囊及4个压力通道，用于充盈直肠检查；（iv）向量容积检测导管，距导管顶端5cm处有6～8个放射状排列的压力通道，每两通道间成45/60°角。(图8.75)

　　· 多导记录定仪（Polygraf）

　　·灌注系统。外接压力传感器（用固态导管时不需要）

　　· IBM兼容性计算机

　　· 肛门直肠测压分析软件

图8.75不同类型肛门直肠测压导管。从左到右依次为：小气囊导管（Marquat）；水灌注肛
门直肠测压导管(Zinetics)；固态4维肛门直肠测压导管；水灌注式向量容积导管(Zinetics)。

　　· 用Polygraf进行肛门直肠测压时，使用其特制导管可同时进行内脏刺激器/电子气压泵检测

　　· 可同时进行测压、肌电图（EMG）及电视监视排粪造影，以研究排便动力学

　　· 附属材料：

　　(a)润滑油

　　(b)4×4纱布

　　(c)手套

　　(d)60或100ml空针

　　(e)治疗中

　　(f)三通阀

　　(g)便盆。

　　术前准备

　　·详细询问病史，包括症状（便秘，尿或大便失禁，会阴痛或腹痛），过敏史，治疗史（肛门手术），骨盆创伤史

　　· 签署同意书（如医院有此规定）

　　·严重便秘，术前可清洁灌肠，其他患者无需特殊处理

　　· 术前排空尿液及粪便

　　· 无需麻醉

　　·向患者详细说明检查全过程，取得合作，减轻不适

　　· 术前按使用手册校正机器。

　　检查步骤

　　肛门直肠测压主要检测以下6个指标：

　　· 最大自主性收缩压——反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌功能

　　· 排便压力

　　· 静息压力

　　· 直肠扩张引起的肛门内括约肌抑制性反射（RAIR）

　　·直肠容量感觉阈值，包括引起感觉的最小容量及最大耐受容量阈值

　　· 排便动力

　　其他指标：

　　· 括约肌长度

　　· 肛管容积向量分析。

　　具体方法：

　　1 患者左侧曲膝卧位。左侧臀部下置一便盆。

　　2测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入。不同导管放置位置不同。小气囊肛门直肠测压导管以上端气囊（肛门外括约肌气囊）刚进入肛管为准（图8.76）。灌注式或固态导管则应插入肛门6cm。

　　3 检测前休息2～10分钟，以便患者适应导管。

　　4 以直肠和/或肛管内压做基线进行检测；点很重要，因为以后的检测将以此为根据。检测过程中请注意超慢波和自发性慢波收缩或松弛是否存在，标记出患者移动、体位或交谈所导致的误差。肛门括约肌静息压测定，可于检查开始时或结束前患者最放松时进行。

图8.76 肛门直肠测压小气囊导管放置位置。

　　用小气囊导管进行肛门直肠测压方法

　　1 最大自主性收缩压

　　嘱患者用力收缩肛门（屏大便动作）10～20秒。正常情况下肛门外括约肌应可收缩并持续至少3～5秒，如小于3秒，则为异常。30秒后再重复检查一次。检查过程中注意患者腿部移动、转动骨盆及抬高臀部所致误差。

　　2 排便压力

　　嘱患者做用力推/缩的排便模拟动作，此时，肛门外括约肌松弛，30秒后重复检查1～2次。很多实验室发现，如果患者感到困窘，会导致排便时较难检测到肛门外括约肌松弛，因此该检测不是必备的。

　　3 静息压

　　患者完全放松20～30秒时所测到的压力。

　　4 咳嗽时括约肌压力变化

　　如需观察由于腹压增高引起的外括约肌反射性收缩，让患者做1～2次咳嗽，每次间隔20秒以上。

　　5 直肠肛门抑制性反射（RAIR）

　　该反射又称为直肠括约肌反射，常由直肠充盈诱发。检查时可测出引起直肠内括约肌松弛的最小直肠容量。

　　按每次增加10ml梯度向直肠气囊内注入气体或室温水。3～5秒内应注完，然后吸出气体或水。

　　照此法重复注入，每次增加10ml至出现RAIR。正常实验顺序为10、20、30、40、50ml，到50ml应该即足以引出RAIR。但巨直肠患者，可能需要更大容量。

　　每次充盈直肠气囊后，不论有无RAIR或患者有无感觉，均应加以记录。

　　正常情况下直肠充盈50ml时，肛门内括约肌就会松弛（压力下降10～15mmHg）。

　　6 直肠容量感觉阈值

　　检测患者直肠牵张的最初感觉容量及最大耐受容量（二者有区别）。

　　5秒钟内向直肠气囊内注入10ml室温水，20秒后询问患者有无感觉，及感觉性质。

　　逐次增加直肠内气囊容积，两次注水间隔20秒。

　　患者对容量刺激的感觉分为4级：0级=无感觉，1级=初始感觉，2级=持续性感觉，3级=最大耐受感觉。

　　　用幅射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压

　　1用规则辐射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时（而不用小气囊导管），先将导管插入肛门6cm，再用分段外拉法，每次外拉导管1cm（即检测插入深度为6、5、4、3、2、1cm处的压力），重复进行上述第一、二、三种方法（肛门括约肌最大自主性收缩压力，排便压力及静息压力）。

　　2肛门括约肌最大自主收缩压力、排便压力及静息压力检测完毕，重新将导管插入肛门内2～3cm处，继续检测RAIR及直肠对容量刺激的感觉（参见小气囊肛门直肠测压导管法第5、6项，第239-40页）。

　　其它指标

　　1 括约肌长度

　　使用灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时，可用定点牵拉法，即每分钟外拉导管0.5～1.0cm检测；或用自动牵拉装置按0.5～1.0cm/s速度快速外拉导管。检测到的高压区长度，即为括约肌长度。

　　2 肛管向量容积分析（图8.77）

　　肛管向量容积分析，可检测到肛门括约肌压力三维立体构象，从而得知肛门括约肌压力有无缺损及不对称。检测时需用专用导管，导管上有6～8个压力通道，位于同一平面呈放射状排列，即所谓的「向量容积导管」。

　　检测方法可用定点牵拉法或快速牵拉法（使用自动牵拉装置）。

　　3 排便动力检测

　　检测方法如下：

　　·评价肛门内、外括约肌综合作用所产生的肛门压力、肌电图（EMG）、以及排便时腹压增加影响直肠内压的情形。

　　(a)将EMG探头置于直肠内，经其中央通道插入压力导管。若使用体表电极检测EMG，两个检测电极应置于外括约肌相应体表，另一电极置于臀部（图8.78及图8.79）。

　　(b)患者平卧位，检测时嘱患者随机地做排便和自主收缩动作

图8.77 肛管向量容积分析。

图8.78 置入直肠的Dantec EMG探头。

图8.79 EMG体表电极放置位置。

　　(c)正常情况下，排便时肛门外括约肌EMG下降，肛管压力降低（图8.80）。

　　·检测排出直肠内气囊的能力，正常情况下，受检者坐位可忍住直肠内水充盈150ml的球囊，然后将其排出。

　　· 使用同步数码显影系统，可同时显示排便时EMG、括约肌压力及排粪造影图像（图8.81）。

图8.80一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变。图示
排便时直肠压力升高，肛管压力变化不显著，EMG活动降低。

图8.81同步数码显影系统（同时显示排粪造影及动力检查）。

　　术后注意事项

　　· 拔出导管

　　· 取下EMG电极、使用过的EMG探头或体表电极

　　· 患者更衣后离开检查室

　　· 患者恢复日常生活

　　· 记录检查中所见

　　· 回顾检查资料，如果需要，书写报告并打印

　　·根据导管使用手册和医院规定，清洁、消毒检测导管。

　　资料分析

　　正常RAIR如图8.82所示。

图8.82 直肠气囊充盈引出的正常RAIR（引自Smith LE所著Practical
 Guide to Anorectal Testing, 已获Waverly International许可）。

　　肛门直肠测压异常所见（图8.83和图8.84）

　　糖尿病

　　· 直肠敏感性降低

　　· 自发性肛门括约肌松弛增加。

　　(a)

　　(b)

图8.83肛门直肠测压显示排便时直肠肛管的压力变化及肛门外括约肌的EMG活动：（a）正
常人，(b)盆底痉挛综合征患者。图示(b)排便时肛管压力及肛门外括约肌EMG的矛盾性增加。

　　老年性便秘

　　· 肛管静息压力降低。

　　· 最大收缩压力下降。

　　临床检测方法

　　肛门直肠测压报告

　　患者姓名：　　　示范患者

　　病案号＃：　　　123 45 6789

　　指导大夫：　　　Michaels,J　　 大夫：　　　Jones,D

　　检测日期：　　 1996-04-16　　　助手：

　　资料分析及检查方法

　　检测导管为顶部带气囊的灌注式测压导管，气囊下方7cm处有4个辐射状压力通道（开口于同一平面各呈90º角）。检测时将导管测压通道插入肛门内6cm，每次赂外牵拉1cm，分别检测静息压及最大收缩压力，可利用导管顶端气囊检查直肠对容量的感觉。

　　直肠感觉阈值

　　直肠顺应性分析

　　单位：ml/mmHg

　　肛门压力分析

　　单位：压力/振幅：mmHg－速率：mmHg/秒

静息压

收缩时压力增加值

　　肛门直肠抑制性反射（RAIR）

　　注水30ml时测压通道距肛门口3.0cm中，检测到RAIR。

　　最大自主性收缩

　　最高收缩幅度：57.1

　　高压区开始下降时幅度：50.0

　　降至50％持续时间（秒）：4.3

　　疲劳率1.4

　　签名：_________________________

　　PW-version 1.11 Anorectal Manometry-version 1.0

　　Copyright:1995-96,Synectics Medical AB Michaels,J.123 456789

图8.84 单页肛门直肠测压报告（Synectics PW肛门直肠测压分析软件）。

　　盆底痉挛综合征（图8.83）

　　· 排便时，肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌矛盾性收缩

　　· 引起排便的直肠容量阈值不正常增高。

　　值得一提的是，正常人情绪紧张时亦可出现盆底痉挛综合征。

　　大便失禁

　　多种原因均可致大便失禁（参见5.4）。肛门直肠测压可见如下异常表现：

　　· 静息压力降低

　　· 最大收缩压力下降

　　· 直肠最大耐受容量减小

　　· 较小直肠容积即可引出RAIR

　　·直肠受牵张或腹压增加（咳嗽）时，肛门外括约肌反射性收缩消失

　　· 肛管反应性降低。

　　单页肛门直肠测压报告请见图8.84。