第九章临床检测方法

第九章　临床检测方法

　　9.1 24小时pH监测

　　适应症

　　· 胃食管反流（GER）的诊断及治疗，可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎，则无需再进行pH监测。

　　· 非典型表现的GERD患儿（如咽喉部症状，非典型胸痛，复发性肺炎，呼吸暂停，反应性气道疾患，肌张力障碍）。

　　· 治疗前后评价（如判断用药剂量等）。

　　· 抗反流手术前、术后评价。

　　· 科研。

　　仪器（图9.1）

　　· pH导管

　　(a)检测时应尽可能用最细的检测导管，以防刺激唾液分泌及影响食管功能。导管直径太粗会刺激患儿食管不断产生原发性蠕动，增加食管的清除能力，影响pH监测结果。

　　(b)外接参考电极的玻璃微电极（外径约1.5mm）。

　　(c)一次性内置参考电极的锑电极（外径约2.3mm）。

　　(d)可重复使用含外接参考电极的锑电极（外径约1.5mm），因其较软仅适用于早产儿。

　　· 其他仪器与成人pH监测相同（见8.2）。

图9.1 小儿pH监测

　　术前准备

　　· 患儿无需特殊准备。

　　· 术前最好空腹3～6小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸　

　　· 术前24～48小时停止抗反流治疗

　　(a) 术前7天停用奥美拉唑。

　　(b) 术前48小时停用促动力剂

　　· 向患儿家长了解病情：

　　(a) 病史

　　(b) 症状

　　(c) 用药史

　　(d) 过敏史

　　·向患儿及家长说明检查过程，取得合作，以减轻不适。

　　· 签署同意书（如医院有此规定）。

　　术中注意事项

　　活动

　　正常活动

　　饮食

　　多数医院要求患儿按日常习惯正常进餐,部分医院要求检查当日患儿禁食酸性食物及饮料（碳酸饮料、茶、水果汁，番茄、糖果）。其他注意事项包括：

　　(a) 禁食口香糖。

　　(b)禁食降低胃酸的药剂、轻泻剂、抗酸剂及非甾体类抗炎药。

　　(c)因检测电极对温度较敏感，检查当日禁食过热或过冷饮食。

　　检查体位

　　婴儿检查时应取何种体位，意见尚不一致，俯卧位可减少患儿啼哭，但卧位时生理性反流次数会增多，同时久坐可引起患儿不适。年长儿童可象成人一样“正常活动”。

　　记事键

　　如有可能,检查前教会患儿和家长如何使用记录仪上记事键做标记.些记事键是用来记录不同时间的各种状况。举例如下：

烧心/胸痛

进食/进餐

躺下/睡眠

记录嗳气、呃逆、呕吐及咳嗽等症状

　　日记

　　教会父母使用pH监测仪上显示的时间，记录检查当日就餐、睡眠及症状起始时间。

　　检查方法

　　pH电极定位方法有几种，如：

　　· 透视法：欧洲小儿胃肠及营养学会（ESPGAN）胃食管反流学小组建议用透视法进行pH导管定位，即将检测电极置于膈上第3腰椎椎体水平。

　　小于1岁幼儿，应根据Strobel公式计算经鼻至LES距离。公式为：

食管至LES长度=身长×0.252+5

　　pH电极应置于经鼻至87%食管长度处的位置

　　· 测压法：最准确，但为侵入性，且费时。

　　· 内镜法

　　使用体外参考电极时，应将其置于背部，以防患儿触及。

　　其余同成人pH监测（见8.2）。

　　术后注意事项

　　术后患儿可恢复日常活动及正常饮食，继用已停药物。

　　资料分析

　　检测指标与成人相同。

　　为简便患儿病理性反应的诊断，常用Boix-Ochoa或Vandenplas（ESPGAN）记分法进行资料分析。

　　Boix-Ochoa记分法，针对DeMeesster及Johnson记分法进行改进，除了考虑立位、卧位及总反流时间外，还计算患儿俯卧位时间，更适合于儿童。

　　ESPGAN记分法还根据不同年龄段正常胃食管反流指数进行资料分析（图9.2）。

图9.2 ESPGAN记分法。

　　部分学者认为在所有检测指标中，酸暴露（反流指数）总时间意义最重要。

　　正常值：

　　0～12月患儿，反应总时间（fraction time；RI）（pH＜4所占时间）百分比不超过10%（图9.3）。

图9.3 一例5周龄患儿pH监测结果，其早产7周，有呼吸暂停、心动过缓及发
育迟缓情况。24小时pH监测显示平卧位时酸反流明显增加。反流总时间百分比为
52%（根据ESPGAN记分法，正常值为13%）、箭头示平卧位时酸反流（pH＜4）。

　　9.2 静态食管测压

　　适应症

　　· 诊断食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓）

　　· 抗反流手术前、后评价

　　· 手术及药物治疗疗效判断

　　· 24小时pH监测前LES定位

　　· 研究GER相关疾病病理生理机制

　　禁忌症

　　· 经鼻插管禁忌者（见7.2）

　　· 对迷走刺激耐受差而致贲门功能不全者。

　　仪器

　　· 4通道水灌注导管（直径≤3mm，各测压通道间相距3cm，并呈90°角）或固态测压导管

　　·使用灌注式导管时，需毛细管水灌注系统，对小儿进行食管测压时灌注速度应低于成人（0.1～0.25ml/min）。

　　其余仪器参见成人食管测压（见8.4）。

　　术前准备

　　· 了解病情

　　(a)病史

　　(b)症状

　　(c)治疗史

　　(d)过敏史

　　· 签署同意书（如医院有此规定）。

　　· 术前48小时停服影响胃肠动力药物，pH监测前3～4天停服H₂受体阻滞剂。

　　· 根据患儿年龄，术前空腹3～5小时。

　　· 小于5岁患儿，检查当日应于术前5～6小时唤醒患儿，这样pH监测时患儿较易入睡。

　　·向年长患儿说明检查开始时可能有不适感，慢慢会适应，并向患儿说明检查全过程，以减轻不适，取得合作。

　　·镇静剂不应常用，因其会影响吞咽及测压结果。

　　检查方法

　　除以下几点外，其它同成人食管测压（见8.4）。

　　1 每次外拉导管梯度应为0.5cm而不是1.0cm。

　　2检查湿咽功能时，用注射器每次向口腔内注水1～2ml。

　　3 可让3岁以上的患儿进行主动吞咽。

　　4婴儿太小或不合作，可经橡皮奶嘴向口腔内注入温水，移动奶嘴，诱发吞咽。

　　5 注水20秒后患儿仍无吞咽，可再次注水。

　　6 测压最后可进行激发试验及“Bernstein试验”，向食管内注入0.1n HCl5～15分钟，观察能否诱发GER相关症状。

　　资料分析

　　搜集正常儿童做食管测压有一定难度（图9.4）。因为缺少足够的正常儿童测压数据，所以不同实验室做出的正常值有细微差别。另外，不同食管测压技术及方法，其结果也不同。目前报道的正常值如表9.1所示。

图9.4 一例9月龄患儿食管定点牵拉测压图。图示LES长度为1cm。

表9.1 儿童食管测压正常值

　　LES,下食管括约肌。

　　测压所见

　　贲门失弛缓（图9.5及9.6）

　　· LES松弛不全

　　· LES基础压升高

　　· 食管体部吞咽蠕动消失

　　· 食管腔内压升高。

图9.5 一例10岁贲门失弛缓患儿测压图。图示两个近端测压通道所测咽部及上段
食管的横纹肌蠕动收缩正常；而4个远端测压通道显示食管的吞咽蠕动消失。另请
注意，贲门失弛缓食管压力基线升高。游标显示由平滑肌组成的食管中下2/3
段，蠕动收缩消失。  

图9.6 一例10岁贲门失弛缓患儿定点牵拉测压图。图示LES高压，最
大呼气末LES压力为55mmHg，红色平行线为呼气末胃内压力基线。

　　硬皮病

　　· LES压力降低或高压区消失。

　　· 远端食管体吞咽蠕动减弱或消失。

　　· 上段食管体部蠕动波，以及上食管括约肌（UES）功能皆正常。

　　皮肌炎/多发性肌炎（图9.7）

　　· LES压力及松弛功能正常

　　· 食管下段吞咽蠕动正常

　　· 食管上段收缩波幅度降低

　　· 食管上段吞咽引起的同步性收缩次数增加。

图9.7 一例13岁皮肌炎女性患儿食管测压图。图法近端通道所测，由横纹肌
组成的咽部及上段食管，因受炎症影响，其吞咽蠕动幅度明显降低。

　　混合性结缔组织病

　　食管测压表现类似硬皮病

　　· LES压力降低

　　· 食管下段吞咽蠕动减弱。

　　神经系统疾病

　　· 食管体部收缩波幅度降低

　　· 对运动刺激反应异常。

　　9.3 胃窦十二指肠测压

　　适应症

　　· 慢性假性肠梗阻（CIP）

　　· 预测药物疗效——测压可证实促动力药物（西沙必利、胃复安、吗叮啉、红霉素及生长抑素等）的短期疗效。用药后测压发现诸如MMC存在的现象，预示该药物有良好疗效。

　　·可能影响胃肠动力的一些系统性疾病患者（如糖尿病及进行性系统硬化等）

　　·预测早产儿是否能耐受胃肠道营养，试验性进餐后如患儿胃肠动力指数增加，提示可耐受胃肠道营养

　　· 预测CIP患者能否耐受空肠营养，有MMC患者比无MMC患者更易耐受空肠营养。

　　术前准备

　　· 了解病情

　　(a)病史

　　(b)症状

　　(c)用药史

　　(d)过敏史

　　· 家属签署同意书（如医院有此规定）

　　· 术前48小时停服所有影响胃肠动力的药物

　　· 根据年龄不同，患儿术前空腹3～5小时

　　· 小于5岁患儿，检查当日应在术前5～6小时唤醒，以便检查时患儿能较易入睡

　　·向年长儿童说明插管时可能有不适，但慢慢会适应，并向患儿说明检查全过程，取得合作，减轻不适

　　· 镇静剂不应常用。

　　仪器

　　· 导管：导管必需细且柔软（小于6月婴儿，导管直径应小于2mm），否则导管会阻塞幽门延缓胃排空，导管太硬可致十二指肠穿孔，在十二指肠插管时曾有此报道。固态导管较硬禁用于婴儿胃窦十二指肠测压。

　　·胃窦十二指肠测压导管至少应有三个压力通道,以检测MMC.检测时胃窦部放置1～2个压力通道,其余通道置于十二指肠,压力通道间距离按检测目的不同而设置

　　·使用水灌注式导管做婴幼儿测压时，应注意控制注水量，以防注水过多或电解质紊乱

　　· 幼儿测压时应降低注水速度。

　　检查步骤

　　胃窦十二指肠测压最重要的是检查以下三方面指标：

　　· MMC的形态及频率

　　· MMC传播速度

　　· 进餐后MMC终止，转化为消化期运动。

　　插管方法如下：

　　1透视下插管最常用。导管太软不易通过幽门，导管太硬则因为锐角的形成，不易通过十二指肠球部。顶端带金属重锤导管，可借助头端重力帮助插管，顶端带气囊的导管，插入十二指肠后充盈气囊亦可帮助定位。部分实验室用促胃肠动力药（红霉素或胃复安），利用增强动力协助插管，但必须在插管次日待药物效应消失后再进行检测。

　　2内镜引导下插管时，应尽量少注气，以防小肠牵张，影响动力。

　　3婴幼儿亦可在无透视下直接插管。导管进入胃内后，再按小于0.1cm/min速度缓慢插管。当导管内吸出胆汁或记录到十二指肠成簇的收缩波后，即可证实导管已进入十二指肠。

　　为记录到MMCⅢ相应至少检查3～4小时。亦可用静注红霉素做激发试验，正常人常可诱发MMCⅢ相出现。进餐后也应检查动力，因进餐会抑制MMC及诱发消化期运动。

　　资料分析

　　· 早产儿（孕期小于32周）无MMC

　　· 婴幼儿MMCⅢ相与成人不同，与其孕期有关。孕期近40周的婴幼儿，其MMCⅢ相与成人相似。早产儿的MMC传导速度则较慢，MMCⅢ相间距较短，收缩幅度较低

　　·婴幼儿空腹期及餐后胃窦十二指肠运动均以成簇收缩为主，孕期32～40周时，其收缩频率与Ⅲ相收缩频率相同，但并无规律的移行。

　　上述成簇收缩到几岁会消失，尚不清楚。但成年人上述成簇收缩已消失，或在整个MMCⅡ相中表现不足10%。而某些胃肠动力障碍的成年患者（如机械性梗阻，糖尿病胃轻瘫及CIP），其成簇性收缩可能反而在MMc Ⅱ相中占优势。

　　内脏肌源性病变

　　MMC消失或幅度降低

　　内脏神经性病变

　　以下4种异常收缩波可独立或共同存在：

　　· MMC形态及传播异常

　　· 爆发性收缩

　　· 小肠孤立性收缩持续30分钟以上

　　· 餐后不能转为消化期运动类型。

　　注意事项

　　静脉用药可影响检查结果。高血糖（大于140mg/dl）既可减少MMCⅢ相，又可延缓胃排空。

　　9.4 结肠测压

　　适应症

　　·鉴别儿童肌源性及神经源性便秘

　　·结肠切除术前（假性肠梗阻患儿，若结肠动力正常则不应行全结肠切除术）。

　　·术前判断是否需接一段逆行肠襻（已行回肠造口术的结肠假性梗阻患儿）。

　　仪器

　　·导管：水灌注导管、固态导管或内脏刺激器/电子气压泵测压导管（SVS导管）

　　·导管结构：测压通道间距5～15cm不等，如能将导管插至肛门上方60cm以上，则可使用间距为15cm测压导管，但测压通道间距太大，会漏检测压通道间肠管收缩。用传统的动力导管（灌注式或固态导管测压），只有当肠管收缩强烈，引起肠管闭塞才能被压力通道感知，而轻微的肠管收缩则常常检测不到

　　· SVS导管，即电子气压泵。测压导管顶端带有气囊，可测出空腔脏器所有收缩运动。但其不能区分肠壁牵张或粪块移动引起的误差。目前SVS导管主要用于研究工作

　　· Polygraf测压仪或SVS内脏刺激器/电子气压泵

　　· 计算机

　　· 分析软件

　　· 润滑剂

　　· 4×4纱布

　　· 手套

　　· 治疗巾

　　· 三通阀。

　　术前准备

　　· 饮食：术前48小时进流质饮食，术前一天进电解质平衡的标准液体

　　·禁止术前灌肠，否则会影响结肠动力

　　·镇静：儿童插管时需服用镇静剂，术前可用短效安定镇静，以便插管。禁用麻醉剂，因其会减少胃肠活动。

　　·如使用较多镇静剂且患儿已入睡，则将导管置于结肠内次日再行检测。

　　检查步骤

　　插管

　　1结肠镜引导下插管，先将结肠镜插至结肠脾曲以上，经活检孔插入直径为0.052cm顶端柔软的导丝（以防穿孔），之后退出结肠镜，经导丝插入测压导管，然后退出导丝，固定测压导管。

　　2退出结肠镜前必须吸出结肠内气体，否则气体牵张刺激可致动力异常。

　　3上述插管方法不适于用SVS测压导管插管，因SVS测压导管中央通道顶端已封闭（以便向气囊内注气）。所以，只能将导丝插入导管内，增加导管硬度，经结肠镜插管（力图8.85）。

　　4可用透视或放射性核素确定导管位置（经测压通道注入少量有核素标记物的液体）。

　　5 X线确定导管位置后再抽取导丝。

　　术中注意事项

　　1患儿镇静作用消失后，即可进行结肠测压。

　　2由同一人向患儿说明检查过程，并在检查过程中一直陪伴患儿，以减轻焦虑。

　　3检查时最好患儿家长能陪同。检查过程中患儿可观看录像片及玩玩具以分散注意力，因为活动及哭闹会于记录中产生干扰。术中亦允许交谈、笑和进食（但需在禁食1小时之后）。

　　压力测定

　　1 检测空腹结肠动力1小时。

　　2 使用水灌注导管时，注水速度维持10ml/h即可防止粪便阻塞测压通道。

　　3 餐后仍持续检测3小时，观察有无胃结肠反射存在（动力增加）。

　　4 患儿入睡时，观察醒后结肠动力有无增加。

　　激发试验

　　比沙可啶（bisacodyl）刺激试验：按0.2mg/kg将比沙可啶溶于5ml 0.9% NaCl盐水中，经测压通道注入横结肠，正常儿童即可诱发出高幅度传导性收缩（HAPC）。

　　资料分析

　　· 肌源性疾病：结肠收缩消失

　　· 神经性疾病：结肠收缩存在，但不协调

　　·正常结肠动力：高幅传导性收缩，胃结肠反射，无动力异常（图9.8）。

图9.8结肠的巨大移行性收缩。图示在横结肠内传导的一巨大收缩波。

　　注意事项

　　·测压导管在结肠内部分卷曲时，测到的收缩波既象顺行性传导又象逆行传导

　　·测压导管在扩张的直肠内完全盘绕时，仅能测到同步性的低幅度收缩波

　　·如患儿餐后很快入睡，可能测不出胃结肠反射，必要时保持患儿清醒

　　· 进食量不足时，可能测不出胃结肠反射

　　·结肠炎症亦可致动力异常，因此，测压前必需除外结肠炎症。一旦存在有结肠炎症，则无法分析测压结果，因为所纪录到的动力异常结果，也可能是炎症所造成的。

　　9.5 肛门直肠测压

　　适应症

　　·便秘（如先天性巨结肠，盆底痉挛综合征等）

　　· 大便失禁

　　·判断存在上述疾病患儿是否需药物、手术或生物反馈治疗。

　　仪器

　　·肛门直肠测压导管（小气囊导管，水灌注式小儿测压导管或固态小儿测压导管）

　　· Polygraf测压仪

　　· 灌注系统及传感器（使用固态导管时例外）

　　· 计算机

　　· 分析软件

　　· 润滑剂

　　· 4×4纱布

　　· 手套

　　· 治疗巾

　　· 三通阀。

　　术前准备

　　· 术前应排空粪便，病情严重患儿禁行肠道准备。然而如此一来，对拟诊先天性巨结肠患儿易造成假阳性结果

　　· 向患儿及家长说明操作程序

　　·不必给患儿服镇静剂，如需要安慰患儿，可让其吮吸橡皮奶嘴或喝水

　　·家长应陪伴患儿，给患儿讲故事以分散其注意力

　　· 必要时，等患儿入睡后再进行检查

　　·向家长了解患儿的症状、过敏史及以往治疗史。

　　检查步骤

　　与成人类似，主要检查以下6项指标：

　　1最大随意收缩压（检查外括约肌及耻骨直肠肌功能）。

　　2 排便压力。

　　3 静息压力。

　　4 直肠受牵张刺激后，内括约肌反射性松弛（RAIR）。

　　5直肠容量感觉阈值，包括直肠最小感觉阈值（引起直肠内牵张刺激感觉的最小容积）及最大耐受阈值。

　　6 排便动力。

　　具体操作见8.10。

　　小儿肛门直肠测压时注意点

　　直肠肛门抑制反射

　　检查直肠肛门抑制反射时，每次向气囊内注入5ml气体或温水，3～5秒后抽出，观察RAIR是否出现。重复步骤，每次按5-10ml梯度增加容量直至RAIR出现。婴儿30ml，新生儿15ml即足以引出RAIR。

　　排便动力

　　检查内容如下：

　　·联合检查排便时肛门内括约肌、外括约肌压力，体表肌电图（EMG），及排便时腹压对直肠产生的压力

　　· 检查患儿排出异物的能力。5岁以上的患儿，在向直肠气囊内注水100ml后，要求其坐位排便。正常儿童在第1分钟内既可排出气囊。此时，仪器可检查腹内压的最大压力升高幅度（腹内压对气囊产生的压力）及排出气囊的时间

　　· 生理盐水节制试验：经肛门插入直径约8F的导管或Dent袖套导管，顶端开口于肛门上方10cm，按60ml/min速度向直肠内注入37℃生理盐水，直至240ml。检查时患儿取坐位，收集经肛门漏出的生理盐水量。记录漏出量≥10ml时，所注入的生理盐水量。检查过程中无生理盐水漏出时，可让患儿再屏5min。肛门外括约肌功能较弱的患儿，开始注水时即有水漏出。

　　资料分析

　　功能性粪便潴留——可致巨直肠

　　· 直肠及乙状结肠对气囊牵张刺激感觉减弱

　　· 直肠及乙状结肠动力减弱

　　· 直肠牵张刺激引起的直肠收缩减弱或消失

　　· 约50%患儿可查见排便时肛门外括约肌及盆底肌肉异常收缩，亦称盆底痉挛综合征

　　·引起直肠括约肌反应的直肠牵张容积阈值增大

　　·肛门内括约肌及外括约肌的完全抑制需要牵张增大直肠容积

　　·许多功能性粪便潴留的患者，其肛门内、外括约肌松弛发生在粪便进入直肠之前。

　　先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease）（图9.9）

　　· RAIR消失

　　· 直肠顺应性降低。

　　(a)

　　(b)

图9.9 肛门直肠测压。（a）一例正常儿童，图示每次直肠内气囊充气后均
可引出RAIR；图中每个标记里显示气囊充气，随着充气量增加，RAIR反
应增加，（b）先天性巨结肠患儿，直肠气囊充气后不能引出RAIR。

　　注意事项

　　新生儿正常节律尚未建立，肛门括约肌压力较低，肛门直肠测压较困难。

　　9.6 生物反馈治疗

　　可用做游戏的方式对患儿进行生物反馈治疗，训练时要求患儿改变排便动作，使自己的压力曲线尽可能与正常儿童相同。

　　成功地进行生物反馈治疗必须具备以下4个条件：

　　1 合作患儿。

　　2能检测到肛门外括约肌反应（收缩或松弛）。

　　3终末效应器官需具备反应性（完全麻痹时，肛门外肌肉失去神经支配，生物反馈治疗无效）。

　　4患儿必需能感受到直肠牵张刺激，并能依此尽量控制排便动作。

　　适应症

　　· 盆底痉挛综合征所致便秘

　　· 以下原因引起的大便失禁

　　(a) 肛门外括约肌功能减弱（见图9.11）

图9.10生物反馈治疗。治疗过程中患儿观看正常压力曲线，并
改变自己的排便动作，使压力曲线尽量接近正常。

　　(b)直肠感觉减弱

　　(c)直肠受牵张刺激时，肛门内、外括约肌缺乏协调运动。

　　仪器

　　见8.12。

　　检查步骤

　　见8.12及图9.10。

图9.11一例肛门外括约肌功能减弱患儿与正常儿童肛门直肠测压。图示与
正常儿童比，其主动收缩肛门引起的压力升高幅度减少、维持时间短；直
肠受牵张刺激后，外括约肌无反射性收缩；此时主动收缩肛门不能抵消内
括约肌松弛引起的压力下降。用图经Academy Professional Information
 Services，Inc许可，引自Hyman，1994。

邹多武译，许国铭校