第二章头颈部--第一节眼

第二章　头颈部

　　头颈部器官包括眼、耳、鼻窦、咽、喉、腮腺、甲状腺和甲状旁腺等X线检查可显示含气空腔及骨质改变，CT和MRI适于观察头颈部的软组织病变。

第一节　眼

　　眼的影像学检查主要用于眼球突出的病因诊断、眶内肿瘤的诊断和眶内异物的定位。一般先用眼眶平片检查。眶内肿瘤未引起眶骨改变前，平片检查难于确定有无肿瘤和肿瘤的位置，USG、CT与MRI诊断价值较大，但对肿瘤的性质较难判断。眶内异物定位则主要用平片。

　　一、X线诊断

　　眼眶检查用平片，不用透视。常用摄影位置有20⁰后前位及53⁰后前斜位，前者用于检查眶骨，后者主要用于检查视神经孔。两个位置用于眼球突出或眶内肿瘤的检查。

　　眼眶平片应观察：眶窝大小与形状，眶壁，包括眶顶、蝶骨小翼、蝶骨大翼、眶上裂、筛骨纸板（图5－2－1）等和眶窝密度，上述表现在两侧眼眶基本对称。

图5－2－1 正常眼眶（20⁰后前位）

　　视神经孔：53⁰后前斜位上，形近圆而略呈三角。边缘光滑整齐，密度较高。

　　眼眶病变有时与鼻窦或颅内病变有关，因此观察时也应注意鼻窦与颅骨情况。

　　（一）眼眶肿瘤 可分为：①眶内；②起于眶周；③颅内侵入眶内。临床上常有眼球突出，X线检查的目的是为了确定眼球突出的病因，病变的位置、范围和性质。

　　眶内肿瘤的主要改变为眶骨变化和钙斑的出现，依其部位可大致作出定位诊断，并判断其来源，但估计病变的范围与性质则较为困难。常见以下改变。

　　1.眶窝增大 发生于眶内生长较久的肿瘤，多呈匀称增大。

　　2.眶壁改变 邻近眶壁慢性生长的肿瘤，也可出现局限性受压、变形或破坏缺损。泪腺肿瘤可引起泪腺窝局部扩大或局限性骨缺损。眼球后肿瘤可造成蝶骨大小翼的骨缺损。局限性骨增生见于脑膜瘤。

　　3.眶窝软组织密度增加与钙斑 密度增加是眶内占位病变常见表现，多均匀一致这一征象虽不具特征，但可与眶周或颅内病变引起的眼球突出鉴别。

　　眶内静脉曲张可出现多个小的边界清楚的圆形钙斑，即静脉石，对诊断有一定价值。视网膜母细胞瘤、泪腺混合瘤、神经胶质瘤和血管瘤也可发生钙化。

　　4.眶上裂增大与破坏 不常见，可发生于眶内肿瘤、眶周病变和邻近眶上裂区的颅内病变。

　　5.视神经孔增大 见于视神经肿瘤，如视神经胶质瘤、视网膜母细胞瘤侵入视神经；视神经孔破坏见于颅内病变和眶周病变。

　　眶内原发肿瘤或炎性肿块，在确定其位置与范围上，常需CT检查。至于定性诊断，则不论平片或CT检查均较困难。

　　起于眶周的病变包括肿瘤或囊肿可来自鼻窦与眶骨。前者包括鼻窦粘液囊肿、骨瘤、癌或肉瘤，后者则可以是软骨瘤、血管瘤或肉瘤。X线可查出眶周病变本身的变化，如骨破坏与增生、鼻窦的膨大以及窦壁破坏等。

　　颅内病变引起眶骨的改变少见，常只限于蝶鞍及前中颅凹。

　　（二）眶内异物定位X线检查眶内不透X线异物的目的是确定①眶内有无异物；②异物的位置；③异物在眼球内或眼球外。眼球内异物需手术取出，定位要求准确。

　　确定眶内有无异物：用20⁰后前位及侧位，如均可见异物，且位置一致，则可确定有异物存在。

　　眶内异物定位：常用的方法是几何学法。利用异物同放在角膜缘上标志的关系以确定异物的位置。定位检查需在确定有眶内异物后进行。

　　通过测量可得知异物的方位，异物在角膜缘平面后方的深度和异物距眼球轴的距离等。作出异物在球内、球外的判断。因为球大小有个体别，对于眼球壁附近的异物究竟在眼球内抑或在眼球外是难以判断准确的。但CT则不难判断。

　　二、CT与MRI诊断

　　眼及眼眶的CT检查用横断面和冠状面，层面厚度常用5mm，常用增强检查。

　　正常横断层面可见眼球，以赤道平面最大。外围以由巩膜、脉络膜和视网膜形成的致密度环，称眼环，增强后更为清晰。其内为低密度的玻璃体，稍前有梭形高密度的晶状体。球后间隙为脂肪组织形成的低密度区。视神以及眼外肌于不同横断层面上显影，在眼球后的冠状层面上，显示更为清楚。

　　（一）眶内肿瘤 CT对确定眶内肿瘤的存在、位置、大小、范围和区别良性与恶性比较可靠。良性肿瘤表现为边缘清楚、光滑、密度均匀的高密度肿块（图5－2－2A）。而囊肿则为边缘清楚圆形低密度区。靠近眶壁时可出现凹窝，外围以硬化带。恶性肿瘤形态不规则，密度不均匀，边界也不清楚，常有眶骨破坏，并向颅内、鼻窦延伸。这些对恶性肿瘤的诊断有一定帮助。由鼻窦、颅内或眶骨肿瘤向眶内延伸，CT发现肿瘤主要部分在眶外，而眶内部分较小，有助于肿瘤起源的判断。对肿瘤病理性质的判断困难。

图5－2－2 眼眶CT扫描

　　左眼眶内血管瘤，肿瘤边缘清楚、光滑，均匀性显著强化

　　左眼眶内炎性假瘤，弥漫性，眼正常结构消失，伴眼球突出

　　眼球肿瘤累及脉络膜，表现为眼环偏心性肥厚，并突向眼环内，成为球内高密度灶。也可向球后延伸进入球后间隙。

　　（二）眶内炎症（炎性假瘤） 这种非感染性炎症CT上有弥漫型和肿块型两种。前者CT可见眼环增厚，泪腺弥慢性增大，球后间隙密度增高，眼外肌肥大、密度增高，眶内各种结构分辨不清（图5－2－2B）可累及双眼。肿块型，除眼外肌与视神经增粗，眼环增厚外，还可见边缘清楚、密度均匀的块影。有时泪腺增大成一肿块。

　　（三）眼型Grave病 主要临床表现为眼球突出，眼肌麻痹，而甲状腺功能正常。多为双眼受累。CT可见眼外肌肥大、视神经增粗和眼球突出，多无眼环增厚和增强，也无炎性假瘤时的肿块。与弥漫型眶内炎症鉴别较难。

　　（四）血管性疾病

　　1.眶内静脉曲张 一般CT可能无重要发现或发现肿块和静脉石。压颈后扫描出现高密度块影或原有肿块增大，形状不规则，增强检查，则有明显增强。视神经与眼外肌也可增粗。

　　2.颈内动脉海绵窦瘘 扩张的眼上静脉可清楚显影,尤其在增强检查时。同时可见患侧海绵窦扩大，密度增高。

　　（五）眼眶外伤与眶内异物 眶骨骨折、眶内气肿、眶内血肿和视神经挫伤均可由CT查出。气肿为低密度区，血肿为均匀的高密度区，而视神经挫伤，则为视神经均匀增粗。

　　CT易于显示金属或非金属异物，根据异物所在也不难确定其位于眼球内外，并粗略定位。但金属异物出现多条放射状伪影，影响异物的判断。

　　MRI常规采取横断面，并辅以冠状面或（和）矢状面的T1WI和T2WI，层厚2～5mm。头位要正，眦耳线垂直于台面，使中心线垂直通过瞳间线的中点。由于MRI具有分辨细微解剖结构和显示组织学特性的能力，适合于眼眶内占位病变、炎症、外伤和视网膜病变的诊断，而CT扫描对眶壁和眶周疾病的评价优于MRI。