第五篇中枢神经系统与头颈部--第一章中枢神经系统--第一节X线诊

第五篇　中枢神经系统与头颈部

第一章　中枢神经系统

　　影像学检查对中枢神经系统疾病的诊断很重要，脑瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和脊髓疾病，常需要影学检查以确定病变的有无、位置、大小及数目和性质。诊断主要靠X线检查与CT，自从应用MRI以来，诊断的准确率又有提高。由于颅骨对透声的限制，使USG应用受限。

第一节　X线诊断

　　一、X线检查方法

　　1.头颅平片方法简单，经济，无痛若，是首选方法。一般用后前位及侧位。

　　头颅平片有几种诊断的可能：提示病变存在，但不能确诊，例如只发现有颅内压增高；明显病变的位置与性质；临床表现明但无异常发现，是平片诊断的限度。

　　2.脊椎平片 通过脊椎正、侧位片的观察有可能发现椎管内病变，如椎管内肿瘤。

　　3.体层摄影 可对颅骨某部或脊椎某段进行检查，发现骨改变或钙化。

　　4.脑血管造影 脑血管造影（cerebral angiography）是将有机碘造影剂引入脑血管中，使脑血管显影的方法。颈动脉造影（carotid arteriography），可显示大脑的大部分血管。需摄动脉期、静脉期和静脉窦期照片。脑血管造影主要用于诊断动脉瘤、血管发育异常和血管闭塞等症并了解脑瘤的供血动脉。常用DSA技术。对幕下病变可用椎动脉造影。严重动脉硬化、冠状动脉疾病、心肾功能不良及对造影剂过敏时为脑血管造影的禁忌证。

　　5.脊髓造影 脊髓造影（myelography）是将造影剂引入于脊蛛网膜下腔中，通过改变体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，以诊断椎管内病变的检查方法。造影剂多用非离子型水溶性有机碘剂。诊断效果较好。脊髓造影可确定椎管有无梗阻和梗阻部位，对椎管内肿瘤和脊蛛网膜粘连有诊断价值。

　　二、正常X线表现

　　（一）头颅平片 正常头颅因个体、年龄和性别而有明显差别。侧位及后位所见见图5－1－1。

　　1.颅壁 儿童较薄，成人较厚，还因部位不同而有差异。成人颅壁分内、外板及障三层。内、外板为致密骨，呈高密度线状影，板障居其间为松质骨，密度较低。

　　2.颅缝 冠状缝、矢状缝及人字缝为颅盖骨缝，呈锯齿状线状透明影。儿童期比较清楚。后卤和人字缝间有时可见多余之骨块，为缝间骨，数目不定。缝间骨多无病理意义。但不可误认为骨折。

　　3.颅壁压迹 ①脑回压迹是大脑脑回压迫内板而形成的局限变薄区，X线表现为圆形或卵圆形的较透明影，见于颅盖骨。其多少与显著程度正常差别较大。2岁以前和成人较不明显,卤门闭合后，脑发育较快，压迹较显蓍。②脑膜中动脉压迹是脑膜中动脉对内板压迫所致，侧位上呈条状透明影，分前后两支，前支较清楚，居冠状缝稍后，后支细小,较不易显示。③板障静脉压迹粗细不均呈网状或树状排列，多见于顶骨。粗细、多少及分布正常差别较大。④蛛网膜粒压迹表现为边缘清楚而不规则的低密度区，位于额顶骨中线两旁。多在内板，有时形成薄的外突骨壳，甚至造成骨缺损。压迹本身无病理意义，但应同骨破坏鉴别。

图5－1－1 正常颅骨

　　4.蝶鞍侧位上可观察蝶胺大小、形状及结构。正常蝶鞍差较大。正常蝶鞍前后径为7～16mm,平均为11.5mm，深径为7～14mm，平均为9.5mm。形分椭圆形、扁平形和圆形。蝶鞍各部厚度与密度不同，年老可因骨质疏松而密度减低。正位上可观察鞍底，呈一平台。正常宽度为8～20mm，平均为15mm。还可计算蝶鞍体积。

　　5.岩骨及内耳道后前位片可从眶内观察。内耳道两侧基本对称，大小相差一般不超过0.5mm。内耳道宽径最为10mm，平均为5.5mm。内耳道口居内端，呈弧状。

　　6.颅内非病理性钙斑 ①松果体钙斑侧位上居岩骨上后方，后前位上居中线。大小、形状及密度不同。成人显影率高达40％。其位置较恒定，可根据其移位方向，判断肿瘤或血肿的大致位置。②大脑镰钙斑后前位上呈三角或带状致密影，居中线。显影率近显影率近10％。③床突间韧带骨化侧位上呈带状致密影居蝶鞍前后床突之间，使蝶鞍呈“桥形”。显影率为4％。④侧脑室脉络丛球钙斑少见，显影率不及0.5％。

　　(二)颈动脉造影颈动脉造影动脉期的造影如图5－1－2。

图5－1－2 正常颈动脉造影

　　颈内动脉进颅后先分出眼动脉，前行入眶，继分出脉络膜前动脉及后交通支向后走行，后者分为大脑前、中二动脉。大脑前动脉分为胼周动脉及胼缘动脉，大脑中动脉分出额顶升支、顶后支、角回支和颞后支，于侧位上易分辨。前后位上大脑前动脉居中线，而大脑中动脉则居外方，其分支重迭。

　　正常脑动脉有一定的迂曲，走行自然，由近向远逐渐变细，管径光滑，分布匀称，而各支的位置较为恒定并与脑叶有一定的对应关系。

　　三、脑瘤

　　脑瘤（brain tumour）常见，X线检查主要用头颅平片，有时用脑血管造影。

　　（一）头颅平片 脑瘤在颅平片的表现可能是：①出现颅内压增高征；②出现脑瘤定位征，有时可估度其病理性质；③无异常发现，因之头颅平片正常不能除外脑瘤的存在。

　　颅内压增高征：脑瘤由于本身的占位性和继发的脑水肿使颅内容体积增加或者脑瘤梗阻脑脊液循环径路，致使颅内压增高。一般持续3～6个月即可出现X线变化。

　　颅内压增高的主要X线变化是颅缝增宽，脑回压迹增多而显蓍，蝶鞍增大及后壁骨破坏。后壁骨吸收自上而下，表现为后床突变小或消失，鞍背变短、变薄或消失。颅缝增宽多见于儿童，蝶鞍变化于成人明显。

　　颅内压增高多见于脑瘤，但也见于其他疾病，如蛛网膜粘连或脑囊虫病等，故颅内压增高只说明有颅内病变，应作进一步检查。

　　脑瘤定位征：头颅平片上可出现以下定位征：①颅壁局限性变化，接近颅壁的脑瘤可压迫或侵蚀颅壁而发生局限性骨破坏或骨增生。多见于颅盖骨。根据骨变化的部位可确定脑瘤的位置。这种变化多见于脑膜瘤。②蝶鞍变化，垂体肿瘤居鞍内,可使蝶鞍呈气球状增大，鞍背还可后移并竖直，出现“鞍内型”改变，可诊断为鞍内肿瘤。蝶鞍上方肿瘤可使鞍背短，蝶鞍扁平和开口增大，出现“鞍上型”改变。蝶鞍旁肿瘤可使同侧鞍底，甚至鞍背出现双重影像，蝶鞍增大以及同侧前床突上翘或破坏，出现“鞍旁型”改变。③岩骨及内耳道变化，靠近岩骨尖和内耳道的肿瘤，如听神经瘤可使内耳道扩大、岩骨头破坏，晚期可形成骨缺损。④钙斑，脑瘤较易发生钙斑，显影率为3％～15%。根据钙斑可大致确定脑瘤位置。注意钙斑的位置与形态还能估计性质。例如蝶鞍区弧形或不规则形钙斑多为颅咽管瘤；团块状钙斑为脑膜瘤：幕上条带状钙斑则多为少支胶质细胞瘤。⑤松果体钙斑移位，根据松果体钙斑移位方向可大致估计脑瘤位置。一侧大脑半球肿瘤使其向对侧移位。额区肿瘤使其向后下方移位，顶区肿瘤使其向下移位。

　　上述征象可综合出现。例如脑膜瘤可同时出现局限性骨增生、团块状钙斑、松果体钙斑移位颅内压增高等征象。

　　（二）脑血管造影 脑瘤推挤邻近的脑和血管。使血管发生移位、集拢或分开、牵直或迂曲。根据所累及的血管可诊断肿瘤的位置。一些恶性胶质瘤、脑膜瘤和转移瘤，肿瘤内血循环较丰富，造影时可显影。借此可能确定肿瘤的性质。但现在除为了解肿瘤的供血动脉外，已较少用脑血管造影检查脑瘤。

　　四、颅脑外伤

　　颅脑外伤（injury of skull and brain）常见，死亡率高，后遗症多。除颅骨骨折与颅缝分裂外，还可引起脑震荡和脑挫裂伤，继发脑水肿、颅内血肿和脑疝等。继发病变后果严重。应尽早发现颅内血肿，以便及时手术清除。因为颅血肿的漏、误诊造成治疗不及时是致死的主要原因。脑血管造影对诊断颅内血肿虽有一定帮助。但不及CT简单、可靠。急性外伤，多用头颅平片和CT检查。

　　头颅平片是诊断颅骨骨折与颅缝分裂的有效方法，但在病情危重时，则不应勉强进行。在疑有颅底骨折时，也不应作颅底摄影，因为不仅难于显示骨折，而且可加重病情，应在伤情稳定后进行，摄影要求迅速。安全。骨折的出现对于了解颅内外伤也有帮助。如骨折横过脑膜中动脉压迹，又有颅内血肿的临床表现，则在骨折下方可能有硬膜外血肿。

　　五、脑血管疾病

　　脑动脉瘤（cerbral aneurysm）、脑血管发育异常（cerebral vascular malformation）和脑血管闭塞（cerebral vascular occlusion）是常见的脑血管疾病（cerebrovascular disease）。前二者可以引起蛛网膜下腔出血，后者可造成脑供血不全，引起脑梗塞。诊断主要靠脑血管造影。头颅平片无诊断价值。

　　（一）脑动脉瘤 好发于颈内动脉海绵窦段和脑底动脉环及其分支。脑血管造影可指明其位置、大小及其与脑血管的关系。颈内动脉海绵窦段动脉瘤多表现为动脉局部膨大，居蝶鞍旁。脑动脉分支动脉瘤多呈浆果状与动脉相连。如有出血，形成血肿，则邻近血管发生移位。动脉瘤出血也常引起有关动脉痉挛，表现为动脉均匀变细、牵直。

　　（二）脑血管发育异常 常见的是动静脉发育异常。血管造影表现为一簇血管团，与扩大、迂曲的动脉及静脉相连。由于动静脉间有交通，所以病变及引流静脉多提早于动脉期显影。更因血液多流入病变中，以致其他血管显影不良或变细。除非出血形成血肿，否引起血管移位。

　　（三）脑血管闭塞 多发生于颈内动脉及大脑中动脉。血管造影显示血管于闭塞处突然中断，闭塞以远的血管不显影。远侧的血液供应则来自侧支循环。这些侧支循环可为造影所显示，也是诊断的根据。但疾病早期多不易显示。由于血管闭塞，则发生血流改道，例如大脑中动脉闭塞，则大脑前动脉及颈内动脉分支过度充盈，显影极佳，对诊断也有帮助。

　　六、脊髓疾病

　　（一）椎管内肿瘤（intraspinal tumour）分硬脊膜外、脊髓外硬脊膜内和脊髓内三种。脊髓外硬脊膜内肿瘤多见，多为神经纤维瘤和脊膜瘤，髓内肿瘤多为胶质瘤。

　　1.脊椎平片 椎管内肿瘤常有椎管骨质改变，尤其在儿童。因此，脊椎平片有助于诊断。

　　平片上于肿瘤所在平面可见椎弓根内缘变平、凹陷、椎弓根变窄或消失，椎弓根间距离增大和椎体后缘凹陷以及椎间孔增大等。增大的椎间孔边缘多整齐、致密，常见于神经纤维瘤。此外，局部不可见骨破坏、钙斑和椎旁软组织块影等。

　　2.脊髓造影 脊髓造影可明确肿瘤所在位置及其同脊膜与脊髓的关系。造影表现为造影剂流动受阻。根据梗阻面形态可确定肿瘤之所在。脊髓外硬脊膜内肿瘤梗阻面呈杯口状，脊髓受压移位；硬脊膜外肿瘤梗阻面呈梳齿状，病侧造影剂柱边缘受压变平。并向内移位，而脊髓移位较轻；脊髓内肿瘤多不引起完全梗阻，造影剂往往经膨大脊髓两侧缓慢流动，显示脊髓局部膨大，多呈梭形。

　　（二）脊蛛网膜粘连 临床上不易同椎管内肿瘤鉴别。脊髓造影可见造影剂分散成滴状或不规则的斑片状，其分布及形态不因改变体位而有较大的改变，范围较广。一不难诊断。